Apixaban Teva

Padidėjęs jautrumas veikliajai arba bet kuriai 6.1 skyriuje nurodytai pagalbinei medžiagai. Kliniškai reikšmingas aktyvus kraujavimas. Kepenų liga, susijusi su koaguliopatija ir kliniškai reikšminga kraujavimo rizika (žr. 5.2 skyrių). Pažeidimas arba būklė, dėl kurių reikšmingai padidėja stipraus kraujavimo rizika. Tai gali būti esamas arba neseniai buvęs virškinimo trakto išopėjimas, esami didelę kraujavimo riziką keliantys piktybiniai navikai, neseniai patirta galvos ar nugaros smegenų trauma, neseniai atlikta galvos ar stuburo nugaros arba akių operacija, neseniai patirtas intrakranijinis kraujavimas, diagnozuotos arba įtariamos stemplės venų varikozės, arterijų ir venų apsigimimai, kraujagyslių aneurizmos arba dideli galvos ar nugaros smegenyse esančių kraujagyslių pokyčiai. Kartu taikomas gydymas kokiais nors kitais antikoaguliantais, pavyzdžiui: nefrakcionuotu heparinu (NFH), mažos molekulinės masės heparinais (enoksaparinu, dalteparinu ir kt.), heparino dariniais (fondaparinuksu ir kt.), geriamaisiais antikoaguliantais (varfarinu, rivaroksabanu, dabigatranu, eteksilatu ir kt.), išskyrus tomis aplinkybėmis, kai keičiamas gydymas į gydymą apiksabanu arba vietoj gydymo apiksabanu (žr. 4.2 skyrių), arba kai skiriamos NFH dozės, kurios būtinos paciento centrinės venos arba arterijos kateterio pralaidumui palaikyti arba kai NFH skiriama kateterinės abliacijos, atliekamos dėl prieširdžių virpėjimo, metu (žr. 4.4 ir 4.5 skyrius).

Dozavimas Insulto ir sisteminės embolijos profilaktika suaugusiems pacientams, kuriems pasireiškia su vožtuvais nesusijęs prieširdžių virpėjimas (VNPV) Rekomenduojama apiksabano dozė yra 5 mg, vartojama per burną du kartus per parą. Dozės mažinimas Rekomenduojama apiksabano dozė yra 2,5 mg, vartojama per burną du kartus per parą pacientams, kuriems yra VNPV ir bent dvi iš toliau išvardytų savybių: amžius ≥ 80 metų, svoris ≤ 60 kg arba kreatinino koncentracija serume ≥ 1,5 mg/dl (133 mikromoliai/l). Gydymas turi būti tęsiamas ilgą laiką. GVT gydymas, PE gydymas ir pasikartojančios GVT bei PE profilaktika (VTEt) suaugusiesiems Pradedant gydyti ūminę GVT arba PE, pirmąsias 7 paras rekomenduojama dozė yra 10 mg du kartus per parą; po to reikia vartoti po 5 mg du kartus per parą. Pagal turimas medicinines rekomendacijas trumpalaikis gydymas (bent 3 mėnesius) turi būti pagrįstas laikinais rizikos veiksniais (t. y. neseniai atlikta chirurginė operacija, trauma arba imobilizacija). Apiksabano skiriant pasikartojančios GVT ir PE profilaktikai, rekomenduojama dozė yra 2,5 mg, kuri vartojama per burną du kartus per parą. Jei vaistinis preparatas skiriamas pasikartojančios GVT ir PE profilaktikai, 2,5 mg dozė du kartus per parą turi būti skiriama baigus 6 mėn. trukmės gydymo apiksabanu (po 5 mg du kartus per parą) ar kitu antikoaguliantu kursą, kaip nurodyta toliau 1 lentelėje (taip pat žr. 5.1 skyrių). 1 lentelė: Rekomenduojamos dozės (VTEt) | Dozavimo režimas | Didžiausia paros dozė Pasikartojančios GVT ir PE gydymas | 10 mg du kartus per parą pirmas 7 paras | 20 mg Pasikartojančios GVT ir PE gydymas | Po to 5 mg du kartus per parą | 10 mg Pasikartojančios GVT ir/arba PE profilaktika užbaigus GVT arba PE 6 mėn. gydymą | 2,5 mg du kartus per parą | 5 mg Bendra gydymo trukmė turi būti nustatoma individualiai, kruopščiai įvertinus gydymo naudą ir kraujavimo riziką (žr. 4.4 skyrių). VTE gydymas ir VTE pasikartojimo profilaktika pacientams vaikams Vaikų, kurių amžius nuo 28 dienų iki mažiau kaip 18 metų, gydymą apiksabanu reikia pradėti po mažiausiai 5 dienų trukmės pradinės parenterinės antikoaguliantų terapijos (žr. 5.1 skyrių). Gydant apiksabanu vaikus, dozė parenkama pagal kūno masės kategoriją. Rekomenduojama apiksabano dozė vaikams, kurių kūno masė ≥ 35 kg, pateikta 2 lentelėje. 2 lentelė. Dozės rekomendacijos VTE gydymui ir VTE pasikartojimo profilaktikai pacientams vaikams, kurių kūno masė ≥ 35 kg | 1–7 dienos | 1–7 dienos | 8 diena ir vėliau | 8 diena ir vėliau Kūno masė (kg) | Dozavimo grafikas | Didžiausia paros dozė | Dozavimo grafikas | Didžiausia paros dozė ≥ 35 | 10 mg du kartus per parą | 20 mg | 5 mg du kartus per parą | 10 mg Dėl vaikų, sveriančių < 35 kg, žr. Apixaban Teva granulių atidaromose kapsulėse preparato charakteristikų santrauką ir Apixaban Teva dengtų granulių paketėlyje preparato charakteristikų santrauką. Remiantis vaikų populiacijai skirtomis VTE gydymo gairėmis, viso gydymo trukmė turi būti parenkama individualiai, atidžiai įvertinus gydymo naudos ir kraujavimo rizikos santykį (žr.

Praleista dozė suaugusiesiems ir vaikams Praleistą rytinę dozę reikia suvartoti iš karto prisiminus ir ją galima vartoti kartu su vakarine doze. Praleistą vakarinę dozę galima vartoti tik tą patį vakarą, pacientui negalima vartoti dviejų dozių kitą rytą. Kitą dieną pacientas turi ir toliau vartoti įprastą dozę du kartus per parą, kaip rekomenduojama. Gydymo keitimas Gydymą parenteriniu būdu vartojamais antikoaguliantais į gydymą Apixaban Teva (ir atvirkščiai) galima pakeisti, atėjus kitos planinės dozės vartojimo laikui (žr. 4.5 skyrių). Kartu šių vaistinių preparatų skirti negalima. Gydymo vitamino K antagonistu (VKA) keitimas į gydymą Apixaban Teva Paciento gydymą vitamino K antagonistu (VKA) keičiant į gydymą Apixaban Teva, reikia nutraukti gydymą varfarinu arba kitu VKA ir pradėti vartoti Apixaban Teva, kai tarptautinis normalizuotasis santykis (TNS) (angl., the international normalized ratio [INR]) yra < 2,0. Gydymo Apixaban Teva keitimas į gydymą VKA Paciento gydymą Apixaban Teva keičiant į gydymą VKA, reikia ir toliau vartoti Apixaban Teva ne trumpiau kaip 2 paras po to, kai pradedamas gydymas VKA. Po 2 Apixaban Teva vartojimo kartu su VKA parų, prieš vartojant kitą planinę Apixaban Teva dozę, reikia nustatyti TNS. Apixaban Teva vartoti kartu su VKA reikia tol, kol TNS taps ≥ 2,0. Senyviems pacientams VTEt - dozės koreguoti nereikia (žr. 4.4 ir 5.2 skyrius). VNPV - dozės koreguoti nereikia, išskyrus atvejus, kai atitinka dozės mažinimo kriterijus (žr. 4.2 skyriaus pradžioje poskyrį „Dozės mažinimas“). Pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi Suaugusieji Suaugusiems pacientams, kuriems yra lengvas arba vidutinio sunkumo inkstų funkcijos sutrikimas, taikomos tokios rekomendacijos: GVT gydymui, PE gydymui ir pasikartojančios GVT ir PE (VTEt) profilaktikai dozės koreguoti nereikia (žr. 5.2 skyrių); insulto ir sisteminės embolijos profilaktikai suaugusiems pacientams, kuriems pasireiškia su vožtuvais nesusijęs prieširdžių virpėjimas (VNPV), o kreatinino koncentracija serume yra ≥ 1,5 mg/dl (133 mikromoliai/l), ir jiems yra ≥ 80 metų arba jų kūno svoris ≤ 60 kg, dozę reikia mažinti (žr. pirmiau esančią paantraštę apie dozės mažinimą). Nesant kitų kriterijų dozės sumažinimui (amžius, kūno svoris) dozės koreguoti nereikia (žr. 5.2 skyrių). Suaugusiems pacientams, kuriems nustatytas sunkus inkstų funkcijos sutrikimas (kreatinino klirensas 15-29 ml/min) taikomos tokios rekomendacijos (žr. 4.4 ir 5.2 skyrių): VTE profilaktikai pacientams, kuriems atlikta planinė klubo arba kelio sąnario pakeitimo operacija (VTEPp), GVT gydymui, PE gydymui ir pasikartojančios GVT ir PE (VTEt) profilaktikai, apiksibaną reikia vartoti atsargiai; insulto ir sisteminės embolijos profilaktikai pacientams, kuriems pasireiškia su vožtuvais nesusijęs prieširdžių virpėjimas (VNPV), reikia skirti mažesnę apiksabano dozę 2,5 mg du kartus per parą. Pacientų, kurių kreatinino klirensas yra < 15 ml/min. ar kuriems atliekamos dializės, gydymo šiuo vaistiniu preparatu patirties nėra, todėl šiems pacientams apiksabano vartoti nerekomenduojama (žr. 4.4 ir 5.2 skyrius). Vaikų populiacija Remiantis duomenimis apie suaugusiuosius ir ribotais duomenimis apie pacientus vaikus (žr. 5.2 skyrių), dozės nereikia koreguoti pacientams vaikams, kurių inkstų funkcijos sutrikimas yra lengvas arba vidutinio sunkumo. Apiksabano nerekomenduojama vartoti pacientams vaikams, kuriems yra sunkus inkstų funkcijos sutrikimas (žr. 4.4 skyrių). Pacientams, kurių kepenų funkcija sutrikusi Apixaban Teva negalima vartoti suaugusiems pacientams, kurie serga su koaguliopatijos pasireiškimu ar kliniškai reikšminga kraujavimo rizika susijusia kepenų liga (žr. 4.3 skyrių). Vaistinio preparato nerekomenduojama vartoti pacientams, kuriems yra sunkus kepenų funkcijos sutrikimas (žr. 4.4 ir 5.2 skyrius). Vaistinio preparato reikia atsargiai vartoti pacientams, kuriems yra lengvas ar vidutinio sunkumo kepenų funkcijos sutrikimas (A arba B klasės pagal Child Pugh). Pacientams, kuriems yra lengvas ar vidutinio sunkumo kepenų funkcijos sutrikimas, vaistinio preparato dozės koreguoti nereikia (žr. 4.4 ir 5.2 skyrius). Pacientai, kuriems buvo nustatytas padidėjęs kepenų fermentų aktyvumas (alaninaminotransferazės [ALT] / aspartataminotransferazės [AST] aktyvumas buvo > 2 x VNR [viršutinė normos riba]) arba bendrojo bilirubino koncentracija buvo ≥ 1,5 x VNR, nebuvo įtraukti į klinikinius tyrimus. Todėl šiems pacientams apiksabano reikia vartoti atsargiai (žr. 4.4 ir 5.2 skyrius). Prieš pradedant vartoti apiksabano, reikia atlikti kepenų funkcijos tyrimus. Apiksabanas netirtas pacientams vaikams, kurių kepenų funkcija sutrikusi. Kūno svoris VTEt – suaugusiesiems dozės koreguoti nereikia (žr. 4.4 ir 5.2 skyrių). VNPV - dozės koreguoti nereikia, išskyrus atvejus, kai atitinka dozės mažinimo kriterijus (žr. 4.2 skyriaus pradžioje poskyrį „Dozės mažinimas“). Apiksabano skyrimas vaikams yra pagrįstas fiksuotos dozės pagal kūno masės kategoriją režimu (žr. 4.2 skyrių). Lytis Dozės koreguoti nereikia (žr. 5.2 skyrių). Pacientams, kuriems atliekama kateterinė abliacija (VNPV) Pacientai, kuriems atliekama kateterinė abliacija gali tęsti apoksibano vartojimą (žr. 4.3, 4.4 ir 4.5 skyrius). Pacientams, kuriems atliekama kardioversija Suaugę pacientai, kuriems pasireiškia VNPV ir gali reikėti kardioversijos, gali pradėti ir tęsti apiksabano vartojimą. Anksčiau antikoaguliantų nevartojusiems pacientams reikia apsvarstyti galimybę prieš kardioversiją vaizdinimo metodu (pvz., atliekant transezofaginę echokardiografiją (TEE) arba kompiuterinės tomografijos (KT) skenavimą) paneigti trombo kairiajame prieširdyje buvimą, atsižvelgiant į nustatytas medicinines gaires.). Prieš kardioversija, siekiant užtikrinti tinkamą antikoaguliacinį poveikį, pacientus reikia pradėti gydyti apiksabanu skiriant po 5 mg du kartus per parą mažiausiai 2,5 paros (5 vienkartines dozes) (žr. 5.1 skyrių). Dozę reikia sumažinti skiriant po 2,5 mg apoksibano du kartus per parą mažiausiai 2,5 paros (5 vienkartines dozes) pacientams, kurie atitinka dozės mažinimo kriterijus (žr. skyrius aukščiau „Dozės mažinimas“ ir „Pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi“). Jei kardioversiją reikia atlikti anksčiau negu galima pavartoti 5 apoksibano dozes, reikia skirti 10 mg įsotinamąją doze, o po jos – 5 mg dozę du kartus per parą. Įsotinamąją dozę reikia sumažinti iki 5 mg ir tęsti vartojimą po 2,5 mg du kartus per parą, jeigu pacientui taikomas dozės mažinimo režimas žr. skyrius aukščiau „Dozės mažinimas“ ir „Pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi“). Įsotinamoji dozė turi būti suvartojama iki kardioversijos likus ne mažiau kaip 2 valandoms(žr. 5.1 skyrių). Visiems pacientams, kuriems atliekama kardioversija, prieš ją atliekant reikia gauti patvirtinimą, kad pacientas suvartojo apiksabano, kaip skirta. Priimant sprendimą dėl gydymo pradžios ir trukmės reikia atsižvelgti į nustatytas rekomendacines gydymo antikoaguliantais gaires pacientams, kuriems atliekama kardioversija. Pacientai, kuriems pasireiškia VNPV ir kurie serga ūminiu koronariniu sindromu (ŪKS) ir (arba) kuriems atliekama perkutaninė vainikinių arterijų intervencija (PVAI) Patirties apiksabano rekomenduojamomis dozėmis gydant VNPV patiriančius pacientus, kai vaistinio preparato skiriama kartu su trombocitų agregaciją slopinančiais vaistiniais preparatais ŪKS sergantiems pacientams ir (arba) pacientams, kuriems atliekama PVAI pasiekus hemostazę yra nedaug (žr. 4.4, 5.1 skyrius). Vaikų populiacija Apiksabano saugumas ir veiksmingumas pacientams vaikams, kurių amžius nuo 28 dienų iki mažiau kaip 18 metų, kitoms indikacijoms nei venų tromboembolijos (VTE) gydymas ir VTE pasikartojimo profilaktika, neištirti. Duomenų apie naujagimius ir apie kitas indikacijas nėra (taip pat žr. 5.1 skyrių). Todėl Apixaban Teva nerekomenduojama vartoti naujagimiams ir pacientams vaikams, kurių amžius nuo 28 dienų iki mažiau kaip 18 metų, esant kitoms indikacijoms nei VTE gydymas ir VTE pasikartojimo profilaktika Apiksabano saugumas ir veiksmingumas jaunesniems kaip 18 metų vaikams ir paaugliams tromboembolijos profilaktikos indikacijai neištirti. Turimi duomenys apie trombozės ir embolijos profilaktiką pateikiami 5.1 skyriuje, tačiau dozavimo rekomendacijų pateikti negalima. Vartojimo metodas suaugusiesiems ir vaikams Vartoti per burną. Apixaban Teva reikia nuryti užgeriant vandeniu valgant arba be maisto. Pacientams, kurie negali nuryti visos tabletės, Apixaban Teva tabletę galima susmulkinti ir, sumaišius su vandeniu arba 5 % gliukozės vandeniniu tirpalu, obuolių sultimis arba tyre, nedelsiant suvartoti per burną (žr. 5.2 skyrių). Kitu atveju Apixaban Teva tabletę galima susmulkinti, ir išmaišius 60 ml vandens arba 5 % gliukozės vandeninio tirpalo, nedelsiant supilti per nosį įvestą skrandžio zondą (žr. 5.2 skyrių). Susmulkinta Apixaban Teva tabletė išlieka stabili vandenyje, 5 % gliukozės tirpale, obuolių sultyse arba tyrėje iki 4 valandų. Kraujavimo rizika Kaip ir vartojant kitų antikoaguliantų, apiksabaną vartojančių pacientų būklę reikia atidžiai stebėti dėl kraujavimo požymių. Vaistinį preparatą rekomenduojama vartoti atsargiai pacientams, kuriems yra kraujavimo riziką galinčių didinti būklių. Jeigu pasireiškia stiprus kraujavimas, apiksabano vartojimą reikia nutraukti (žr. 4.8 ir 4.9 skyrius). Nors gydant apiksabanu, įprastai stebėti ekspozicijos nereikia, išskirtinėmis aplinkybėmis, kai apiksabano ekspozicijos žinojimas gali padėti priimti klinikinį sprendimą, pavyzdžiui, perdozavimo ir neatidėliotinos operacijos atvejais, gali būti naudingas kalibruotas kiekybinis anti-Xa faktoriaus tyrimas (žr. 5.1 skyrių). Suaugusiesiems galima skirti specifinį neutralizuojantįjį vaistinį preparatą (andeksanetą alfa), kuris slopina apiksabano farmakodinaminį poveikį. Tačiau jo saugumas ir veiksmingumas pacientams vaikams nenustatyti (žr. andeksaneto alfa preparato charakteristikų santrauką). Galima spręsti dėl šviežios šaldytos plazmos transfuzijos, protrombino komplekso koncentrato (PKK) arba rekombinantinio VIIa faktoriaus skyrimo. Tačiau nėra 4 faktorių PKK preparatų vartojimo klinikinėje praktikoje patirties, juos skiriant kraujavimui, kuris pasireiškė apiksabaną vartojantiems vaikams ir suaugusiems pacientams, stabdyti. Sąveika su kitais vaistiniais preparatais, kurie veikia hemostazę Dėl padidėjusios kraujavimo rizikos apiksabano negalima vartoti kartu su jokiais kitais antikoaguliantais (žr. 4.3 skyrių). Apiksabano vartojimas kartu su trombocitų funkciją slopinančiais vaistiniais preparatais didina kraujavimo riziką (žr. 4.5 skyrių). Reikia gydyti atsargiai, jeigu pacientas kartu yra gydomas selektyviaisiais serotonino reabsorbcijos inhibitoriais (SSRI) arba serotonino-noradrenalino reabsorbcijos inhibitoriais (SNRI) arba nesteroidiniais vaistiniais preparatais nuo uždegimo (NVNU), įskaitant acetilsalicilo rūgštį (ASR). Po operacijos kitų trombocitų agregacijos inhibitorių vartoti kartu su apiksabanu nerekomenduojama (žr. 4.5 skyrių). Pacientams, kuriems pasireiškia prieširdžių virpėjimas ir yra būklių, dėl kurių būtina skirti monoterapiją arba gydymą dviem trombocitų funkciją slopinančiais vaistiniais preparatais, prieš pradedant kartu gydyti apiksabanu, reikia atidžiai įvertinti laukiamos naudos ir galimos rizikos santykį. Suaugusių pacientų, kuriems pasireiškia prieširdžių virpėjimas, klinikinio tyrimo duomenimis ASR vartojimas kartu padidino stipraus kraujavimo riziką vartojant apiksabaną nuo 1,8 % per metus iki 3,4 % per metus ir padidino kraujavimo riziką vartojant kartu varfariną nuo 2,7 % per metus iki 4,6 % per metus. Šio klinikinio tyrimo duomenimis, nedaug pacientų (2,1 %) buvo taikytas gydymas dviem trombocitų funkciją slopinančiais vaistiniais preparatais (žr. 5.1 skyrių). Klinikiniame tyrime dalyvavo pacientai, kuriems pasireiškia prieširdžių virpėjimu ir serga ŪKS, kuriems ir (arba) buvo atliekama PVAI buvo taikomas planinis 6 mėnesių gydymo periodas vartojant P2Y12 inhibitorių su ASR arba be jos, ir geriamaisiais antikoaguliantais (su apiksabanu arba vitamino K antagonistais [VKA]). Vartojant kartu ASR padėjo pagal Tarptautinę trombozės ir hemostazės asociacijos klasifikaciją (angl. International Society on Thrombosis and Hemostasis, ISTH) stipraus arba kliniškai reikšmingo nestipraus (KRNS) (angl. Clinically Relevant Non-Major) kraujavimo rizika apiksabanu gydytiems pacientams nuo 16,4 % per metus iki 33,1 % per metus (žr. 5.1 skyrių). Klinikinio tyrimo su didelės rizikos grupės pacientais, patyrusiais ŪKS be prieširdžių virpėjimo, kurie kartu sirgo daugeliu širdies ir ne širdies ligų bei vartojo ASR arba vartojo ASR kartu su klopidogreliu, duomenimis, buvo pranešta apie reikšmingą stipraus kraujavimo pagal tarptautinę trombozės ir hemostazės asociaciją (ISTH) rizikos padidėjimą vartojant apiksabaną (5,13 % per metus), palyginti su placebu (2,04 % per metus). Tyrimo CV185325 metu 12 pacientų vaikų, kurie vienu metu buvo gydomi apiksabanu ir ASR ≤ 165 mg per parą, kliniškai svarbių kraujavimo reiškinių nenustatyta Trombolizinių vaistinių preparatų vartojimas ūminio išeminio insulto gydymui Trombolizinių vaistinių preparatų vartojimo apiksabaną vartojantiems pacientams ūminio išeminio insulto gydymui patirtis yra labai nedidelė (žr. 4.5 skyrių). Pacientai, kuriems protezuoti širdies vožtuvai Apiksabano saugumas ir veiksmingumas pacientams, kuriems atliktas širdies vožtuvų protezavimas bei pasireiškia arba nepasireiškia prieširdžių virpėjimas, netirtas. Todėl apiksabano vartoti jiems nerekomenduojama. Apiksabanas netirtas pacientams vaikams, kuriems protezuoti širdies vožtuvai, todėl vartoti apiksabano nerekomenduojama. Antifosfolipidiniu sindromu sergantys pacientai Tiesioginio poveikio geriamieji antikoaguliantai (TPGA), įskaitant apiksabaną, nerekomenduojami antifosfolipidiniu sindromu sergantiems pacientams, kuriems praeityje buvo nustatyta trombozė. Taikant gydymą TPGA, visų pirma tiems pacientams, kuriems nustatyti visų trijų pogrupių antifosfolipidiniai antikūnai (vilkligės antikoaguliantai, antikardiolipino antikūnai ir anti-beta 2-glikoproteino I antikūnai), tromboziniai reiškiniai gali pasikartoti dažniau, nei taikant vitamino K antagonistų terapiją. Chirurginės operacijos ir invazinės procedūros Apiksabano vartojimą reikia nutraukti ne vėliau kaip likus 48 valandoms iki planuojamos operacijos arba invazinės procedūros, kurios kelia vidutinę ir didelę kraujavimo riziką. Tokios yra intervencijos, kurias atliekant, negalima paneigti kliniškai reikšmingo kraujavimo galimybės arba, kurias atliekant, kraujavimo rizika būtų nepriimtina. Apiksabano vartojimą reikia nutraukti ne vėliau kaip likus 24 valandoms iki planuojamos operacijos arba invazinės procedūros, kurios kelia mažą kraujavimo riziką. Tokios yra intervencijos, kurias atliekant, numatoma, kad bet koks pasireiškęs kraujavimas būtų minimalus, nekritinis dėl savo lokalizacijos arba lengvai sustabdomas. Jeigu operacijos arba invazinės procedūros atidėti negalima, reikia imtis tinkamų atsargumo priemonių, atsižvelgiant į padidėjusią kraujavimo riziką. Šią kraujavimo riziką reikia įvertinti, atsižvelgiant į intervencijos skubumą. Apiksabano vartojimą po invazinės procedūros arba operacinės intervencijos reikia atnaujinti iš karto, kai tik leidžia klinikinės aplinkybės ir pasiekiama reikiama hemostazė (apie kardioversiją žr. 4.2 skyrių). Pacientams, kuriems dėl prieširdžių virpėjimo atliekama kateterinė abliacija, gydymo Apixaban Teva nutraukti nereikia (žr. 4.2, 4.3 ir 4.5 skyrių). Laikinas vaistinio preparato vartojimo sustabdymas Dėl aktyvaus kraujavimo, planuojamos operacijos arba invazinės procedūros nutraukus antikoaguliantų, įskaitant apiksabaną, vartojimą, didėja trombozės rizika. Gydymo nutraukimo epizodų reikia vengti ir, jeigu dėl kokių nors priežasčių reikia laikinai nutraukti antikoaguliacinį gydymą apiksabanu, gydymas turi būti atnaujintas iš karto, kai tik bus įmanoma. Spinalinė / epidurinė anestezija arba punkcija Atliekant laidinę anesteziją (spinalinę / epidurinę anesteziją) arba spinalinę / epidurinę punkciją, antitrombozinius vaistinius preparatus tromboembolinių komplikacijų profilaktikai vartojantiems pacientams kyla epidurinės ar spinalinės hematomos, dėl kurios gali pasireikšti ilgalaikis arba nuolatinis paralyžius, atsiradimo rizika. Šių reiškinių rizika gali būti didesnė po operacijos naudojant nuolatinius epidurinius kateterius arba kartu vartojant vaistinius preparatus, kurie veikia hemostazę. Nuolatinius epidurinius ar intratekalinius kateterius reikia pašalinti likus ne mažiau kaip 5 valandoms iki pirmosios apiksabano dozės. Ši rizika taip pat gali padidėti dėl traumos ar pakartotinių epidurinių ar spinalinių punkcijų. Reikia dažnai stebėti, ar pacientams neatsiranda neurologinio sutrikimo požymių ir simptomų (pvz., kojų nutirpimas ar silpnumas, žarnyno ar šlapimo pūslės funkcijos sutrikimas). Pastebėjus neurologinius sutrikimus, būtini neatidėliotina diagnostika ir gydymas. Prieš laidinę intervenciją gydytojas turi įvertinti laukiamos naudos ir rizikos santykį pacientams, kuriems taikomas antikoaguliacinis gydymas, arba pacientams, kuriems bus taikomas antikoaguliacinis gydymas trombozių profilaktikai. Klinikinės apiksabano vartojimo naudojant nuolatinius intratekalinius ar epidurinius kateterius patirties nėra. Jeigu yra tokia būtinybė, atsižvelgiant į bendrąsias vaistinio preparato FK savybes, po paskutiniosios apiksabano dozės pavartojimo iki kateterio ištraukimo turi praeiti ne mažiau kaip 20-30 valandų (t. y., 2 x pusinės eliminacijos periodas) ir, prieš ištraukiant kateterį, reikia praleisti mažiausiai vieną dozę. Kitą apiksabano dozę galima skirti, praėjus ne mažiau kaip 5 valandoms po kateterio ištraukimo. Kaip ir vartojant visus kitus naujuosius antikoaguliacinius vaistinius preparatus, patirtis taikant laidinę blokadą yra ribota, todėl atliekant tokią blokadą, apiksabaną rekomenduojama vartoti labai atsargiai. Duomenų apie laidinės anestezijos kateterio įstūmimo arba ištraukimo laiką apiksabaną vartojantiems pacientams vaikams nėra. Tokiais atvejais reikia nutraukti apiksabano vartojimą ir apsvarstyti galimybę skirti trumpo poveikio parenterinį antikoaguliantą. PE sergantys pacientai, kurių yra nestabili hemodinamika arba pacientai, kuriems būtina trombolizė arba plaučių embolektomija Gydant plaučių embolija sergančius pacientus, kurių yra nestabili hemodinamika arba kuriems galima taikyti trombolizę ar plaučių embolektomiją, apiksabanas, kaip alternatyvus vaistinis preparatas nefrakcionuotam heparinui, nerekomenduojamas, nes apiksabano veiksmingumas ir saugumas šiomis klinikinėmis aplinkybėmis nėra ištirti. Sergantys aktyviu vėžiu pacientai Aktyviu vėžiu sergantiems pacientams gali būti didelė venų tromboembolijos ir kraujavimo rizika. Kai svarstoma dėl vėžiu sergančių pacientų GVT ar PE gydymo apiksabanu, reikia atidžiai įvertinti naudos ir rizikos santykį (taip pat žr. 4.3 skyrių). Pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi Suaugusieji Nedideli klinikiniai duomenys apie vaistinio preparato vartojimą pacientams, kuriems yra sunkus inkstų funkcijos sutrikimas (kreatinino klirensas 15-29 ml/min.), rodo, kad gali padidėti kraujavimo rizika. Esant sunkiam inkstų funkcijos sutrikimui (kreatinino klirensas 15-29 ml/min.) VTE reiškinių profilaktikai (VTEp) pacientams, kuriems atliekamos planinės klubo sąnario arba kelio sąnario pakeitimo operacijos, GVT gydymui, PE gydymui ir pasikartojančios GVT ir PE profilaktikai (VTEt) apiksabaną reikia vartoti atsargiai (žr. 4.2 ir 5.2 skyrius). Insulto ir sisteminės embolijos profilaktikai suaugusiems pacientams, kuriems pasireiškia su vožtuvais nesusijęs prieširdžių virpėjimas (VNPV) esant sunkiam inkstų funkcijos sutrikimui (kreatinino klirensas 15-29 ml/min.) ir pacientams, kurių serumo kreatininas ≥ 1,5 mg/dl (133 mikromoliai/l) ir yra ≥ 80 metų arba kūno svoris ≤ 60 kg, reikia vartoti mažesnę 2,5 m apiksabano dozę du kartus per parą (žr. 4.2 skyrių). Pacientų, kurių kreatinino klirensas yra < 15 ml/min. arba atliekamos dializės, gydymo šiuo vaistiniu preparatu patirties nėra, todėl šiems pacientams apiksabano vartoti nerekomenduojama (žr. 4.2 ir 5.2 skyrius). Pacientai vaikai Gydymas pacientams vaikams, kuriems nustatytas sunkus inkstų funkcijos sutrikimas, netirtas, todėl jiems apiksabano vartoti negalima (žr. 4.2 ir 5.2 skyrius). Senyviems pacientams Senyviems pacientams gali būti didesnė kraujavimo rizika (žr. 5.2 skyrių). Taip pat apiksabano kartu su ASR senyviems pacientams reikia vartoti atsargiai dėl galimos didesnės kraujavimo rizikos. Svoris Suaugusiesiems mažas svoris (<60 kg) gali didinti kraujavimo riziką (žr. 5.2 skyrių). Pacientams, kurių kepenų funkcija sutrikusi Aiksabano negalima vartoti pacientams, kurie serga su koaguliopatijos pasireiškimu ar kliniškai reikšminga kraujavimo rizika susijusia kepenų liga (žr. 4.3 skyrių). Nerekomenduojama vartoti pacientams, kuriems nustatytas sunkus kepenų funkcijos sutrikimas (žr. 5.2 skyrių). Vaistinį preparatą reikia atsargiai vartoti pacientams, kuriems yra lengvas ar vidutinio sunkumo kepenų funkcijos sutrikimas (A arba B klasės pagal Child Pugh) (žr. 4.2 ir 5.2 skyrius). Pacientai, kuriems buvo nustatytas padidėjęs kepenų fermentų aktyvumas (ALT / AST aktyvumas buvo > 2 x VNR) arba bendrojo bilirubino koncentracija buvo ≥ 1,5 x VNR, nebuvo įtraukti į klinikinius tyrimus. Todėl šiems pacientams apiksabaną reikia vartoti atsargiai (žr. 5.2 skyrių). Prieš pradedant vartoti apiksabano, reikia atlikti kepenų funkcijos tyrimus. Apiksabanas netirtas pacientams vaikams, kurių kepenų funkcija sutrikusi. Sąveika su vaistiniais preparatais, kurie yra ir citochromo P450 3A4 (CYP3A4) izofermento, ir P- glikoproteino (P-gp) inhibitoriai Apiksabano nerekomenduojama skirti pacientams, kurie kartu vartoja stipraus sisteminio poveikio ir CYP3A4 izofermento, ir P-gp inhibitorių: azolų grupės priešgrybelinių vaistinių preparatų (pvz.: ketokonazolo, itrakonazolo, vorikonazolo ir pozakonazolo) ir ŽIV proteazės inhibitorių (pvz., ritonaviro). Šių vaistinių preparatų vartojimas gali padidinti apiksabano ekspoziciją 2 kartus (žr. 4.5 skyrių) arba dar daugiau, jeigu kartu yra papildomų apiksabano ekspoziciją didinančių veiksnių (pvz., sunkus inkstų funkcijos sutrikimas). Klinikinių duomenų apie pacientus vaikus, kurie vienu metu gauna sisteminį gydymą stipriais CYP 3A4 ir P-gp inhibitoriais, nėra (žr. 4.5 skyrių). Sąveika su vaistiniais preparatais, kurie yra ir CYP3A4 izofermento, ir P-gp induktoriai Apixaban Teva vartojant kartu su stipraus poveikio CYP3A4 izofermento ir P-gp induktoriais (pvz.: rifampicinu, fenitoinu, karbamazepinu, fenobarbitaliu ar jonažolių preparatais), gali maždaug 50 % sumažėti apiksabano ekspozicija. Klinikinio tyrimo, kuriame dalyvavo pacientai, kuriems pasireiškė prieširdžių virpėjimas, duomenimis, apiksabano vartojant kartu su stipraus poveikio ir CYP3A4 izofermento, ir P-gp induktoriais, palyginti su vieno apiksabano vartojimu, buvo stebėtas veiksmingumo sumažėjimas ir kraujavimo rizikos padidėjimas. Apiksabaną vartoti kartu su stipraus poveikio ir CYP3A4 izofermento, ir P-gp induktoriais galioja tokios rekomendacijos (žr. 4.5 skyrių): apiksabaną reikia vartoti atsargiai insulto ir sisteminės embolijos profilaktikai pacientams, kuriems pasireiškia su vožtuvais nesusijęs prieširdžių virpėjimas (VNPV) ir pasikartojančios GVT ir PE; GVT ir PE gydymui apiksabano vartoti negalima, nes gali būti nepakankamas veiksmingumas. Klinikinių duomenų apie pacientus vaikus, kurie vienu metu gauna sisteminį gydymą stipriais CYP 3A4 ir P-gp induktoriais, nėra (žr. 4.5 skyrių). Laboratorinių tyrimų rodikliai Kaip ir tikėtasi, dėl apiksabano veikimo mechanizmo yra įtakojami krešėjimo tyrimų (pvz., protrombino laiko [PL], tarptautinio normalizuotojo santykio [TNS] ir aktyvinto dalinio tromboplastino laiko [aDTL]) rezultatai. Pastebėta, kad vartojant terapinę vaistinio preparato dozę, šių krešėjimo tyrimų rezultatų pokyčiai yra nedideli ir labai skiriasi įvairiems pacientams (žr. 5.1 skyrių). Pagalbinės medžiagos Šio vaistinio preparato sudėtyje yra laktozės. Šio vaistinio preparato negalima vartoti pacientams, kuriems nustatytas retas paveldimas sutrikimas – galaktozės netoleravimas, visiškas laktazės stygius arba gliukozės ir galaktozės malabsorbcija. Šio vaistinio preparato kiekvienoje tabletėje yra mažiau kaip 1 mmol (23 mg) natrio, t. y. jis beveik neturi reikšmės.

Saugumo duomenų santrauka Apiksabano saugumas suaugusiesiems buvo tiriamas keturiuose III fazės klinikiniuose tyrimuose, kuriuose dalyvavo daugiau kaip 15 000 pacientų: daugiau kaip 11 000 pacientų dalyvavo VNPV tyrimuose, ir daugiau kaip 4000 pacientų dalyvavo VTE (VTEt) gydymo tyrimuose, kurių metu bendra vidutinė vaistinio preparato ekspozicija buvo atitinkamai 1,7 metų ir 221 diena (žr. 5.1 skyrių). Dažnos nepageidaujamos reakcijos buvo kraujavimas, sumušimas, kraujavimas iš nosies, kraujosruvos (žr. 3 lentelę, kurioje aprašytas nepageidaujamų reakcijų pobūdis ir dažnis pagal indikacijas). Atliekant VNPV tyrimus, bendrasis nepageidaujamų reakcijų, susijusių su kraujavimu vartojant apiksabaną, dažnis buvo 24,3 % apiksabano, palyginti su varfarinu, tyrimo metu ir 9,6 % apiksabano, palyginti su acetilsalicilo rūgštimi, tyrimo metu. Apiksabano, palyginti su varfarinu, tyrimo duomenimis, stipraus kraujavimo iš virškinimo trakto (VT) (įskaitant kraujavimą iš viršutinės VT dalies, iš apatinės VT dalies ir iš tiesiosios žarnos) pagal ISTH dažnis vartojant apiksabaną buvo 0,76 % per metus. Stipraus kraujavimo į akį pagal ISTH dažnis vartojant apiksabaną buvo 0,18  % per metus. Atliekant VTEt tyrimus, bendrasis nepageidaujamų reakcijų, susijusių su kraujavimu vartojant apiksabaną, dažnis buvo: 15,6 % apiksabano, palyginti su enoksaparinu / varfarinu, tyrimo metu ir 13,3 % apiksabano, palyginti su placebu, tyrimo metu (žr. 5.1 skyrių). Nepageidaujamų reakcijų santrauka lentelėje 3 lentelėje išvardytos nepageidaujamos reakcijos, suklasifikuotos pagal organų sistemų klases ir dažnį, naudojant tokius sutrikimų dažnio apibūdinimus: labai dažnas (≥ 1/10), dažnas (nuo ≥ 1/100 iki < 1/10), nedažnas (nuo ≥ 1/1 000 iki < 1/100), retas (nuo ≥ 1/10 000 iki < 1/1 000), labai retas (< 1/10 000) ir dažnis nežinomas (negali būti apskaičiuotas pagal turimus duomenis), skiriant suaugusiesiems VNPV ir VTEt arba VTEt indikacijoms ir pacientams vaikams nuo 28 dienų iki < 18 metų amžiaus VTEt ir VTE pasikartojimo profilaktikos indikacijoms. 3 lentelėje nurodytų nepageidaujamų reakcijų dažnis pacientams vaikams yra gautas iš tyrimo CV185325, kuriame jie vartojo apiksabaną VTE gydymui ir VTE pasikartojimo profilaktikai. 3 lentelė: Nepageidaujamos reakcijos lentelėje Organų sistemų klasė | Insulto ir sisteminės embolijos profilaktika suaugusiems pacientams, kuriems pasireiškė VNPV ir yra vienas ar daugiau rizikos veiksnių (VNPV) | GVT ir PE gydymas ir GVT bei PE (VTEt) pasikartojimo profilaktika suaugusiems pacientams | VTE gydymas ir VTE pasikartojimo profilaktika pacientams vaikams nuo 28 dienų iki mažiau kaip 18 metų amžiaus Kraujo ir limfinės sistemos sutrikimai | Kraujo ir limfinės sistemos sutrikimai | Kraujo ir limfinės sistemos sutrikimai | Anemija | Dažnas | Dažnas | Dažnas Trombocitopenija | Nedažnas | Nedažnas | Dažnas Imuninės sistemos sutrikimai | Imuninės sistemos sutrikimai | Imuninės sistemos sutrikimai | Padidėjęs jautrumas, alerginė edema, anafilaksinė reakcija | Nedažnas | Nedažnas | Dažnas‡ Niežėjimas | Nedažnas | Nedažnas* | Dažnas Angioedema | Nežinomas | Nežinomas | Dažnis nežinomas Nervų sistemos sutrikimai | Nervų sistemos sutrikimai | Nervų sistemos sutrikimai | Kraujavimas į galvos smegenis† | Nedažnas | Retas | Dažnis nežinomas Akių sutrikimai | Akių sutrikimai | Akių sutrikimai | Kraujavimas į akį (įskaitant junginės kraujosruvą) | Dažnas | Nedažnas | Dažnis nežinomas Kraujagyslių sutrikimai | Kraujagyslių sutrikimai | Kraujagyslių sutrikimai | Kraujavimas, hematoma | Dažnas | Dažnas | Dažnas Hipotenzija (įskaitant hipotenziją procedūros metu) | Dažnas | Nedažnas | Dažnas Kraujavimas į pilvo ertmę | Nedažnas | Nežinomas | Dažnis nežinomas Kvėpavimo sistemos, krūtinės ląstos ir tarpuplaučio sutrikimai | Kvėpavimo sistemos, krūtinės ląstos ir tarpuplaučio sutrikimai | Kvėpavimo sistemos, krūtinės ląstos ir tarpuplaučio sutrikimai | Kraujavimas iš nosies | Dažnas | Dažnas | Labai dažnas Atsikosėjimas krauju | Nedažnas | Nedažnas | Dažnis nežinomas Kraujavimas iš kvėpavimo takų | Retas | | Dažnis nežinomas Virškinimo trakto sutrikimai | Virškinimo trakto sutrikimai | Virškinimo trakto sutrikimai | Pykinimas | Dažnas | Dažnas | Dažnas Kraujavimas iš virškinimo trakto | Dažnas | Dažnas | Dažnis nežinomas Kraujavimas iš hemorojaus mazgų | Nedažnas | Nedažnas | Dažnis nežinomas Kraujavimas iš burnos | Nedažnas | Dažnas | Dažnis nežinomas Haematochezia (šviežias kraujas išmatose) | Nedažnas | Nedažnas | Dažnas Kraujavimas iš tiesiosios žarnos, dantenų | Dažnas | Dažnas | Dažnas Retroperitoninis kraujavimas | Retas | Nežinomas | Dažnis nežinomas Kepenų, tulžies pūslės ir latakų sutrikimai | Kepenų, tulžies pūslės ir latakų sutrikimai | Kepenų, tulžies pūslės ir latakų sutrikimai | Nenormalūs kepenų funkcijos tyrimų rodmenys, aspartataminotransferazių, šarminės fosfatazės suaktyvėjimas kraujyje, bilirubino koncentracijos padidėjimas kraujyje | Nedažnas | Nedažnas | Dažnas Gama-gliutamiltransferazės kiekio padidėjimas kraujyje | Dažnas | Dažnas | Dažnis nežinomas Alanintransferazės kiekio padidėjimas kraujyje | Nedažnas | Dažnas | Dažnas Odos ir poodinio audinio sutrikimai | Odos ir poodinio audinio sutrikimai | Odos ir poodinio audinio sutrikimai | Odos išbėrimas | Nedažnas | Dažnas | Dažnas Nuplikimas | Nedažnas | Nedažnas | Dažnas Daugiaformė raudonė (eritema) | Labai retas | Nežinomas | Dažnis nežinomas Odos vaskulitas | Nežinomas | Nežinomas | Dažnis nežinomas Skeleto, raumenų ir jungiamojo audinio sutrikimai | Skeleto, raumenų ir jungiamojo audinio sutrikimai | Skeleto, raumenų ir jungiamojo audinio sutrikimai | Kraujavimas į raumenis | Retas | Nedažnas | Dažnis nežinomas Inkstų ir šlapimo takų sutrikimai | Inkstų ir šlapimo takų sutrikimai | Inkstų ir šlapimo takų sutrikimai | Hematurija | Dažnas | Dažnas | Dažnas Su antikoaguliantais susijusi nefropatija | Dažnis nežinomas | Dažnis nežinomas | Dažnis nežinomas Lytinės sistemos ir krūties sutrikimai | Lytinės sistemos ir krūties sutrikimai | Lytinės sistemos ir krūties sutrikimai | Nenormalus kraujavimas iš makšties, kraujavimas iš urogenitalinės sistemos | Nedažnas | Dažnas | Labai dažnas§ Bendrieji sutrikimai ir vartojimo vietos pažeidimai | Bendrieji sutrikimai ir vartojimo vietos pažeidimai | Bendrieji sutrikimai ir vartojimo vietos pažeidimai | Kraujavimas iš vartojimo vietos | Nedažnas | Nedažnas | Dažnis nežinomas Tyrimai | Tyrimai | Tyrimai | Teigiamas slapto kraujavimo mėginys | Nedažnas | Nedažnas | Dažnis nežinomas Sužalojimai, apsinuodijimai ir procedūrų komplikacijos | Sužalojimai, apsinuodijimai ir procedūrų komplikacijos | Sužalojimai, apsinuodijimai ir procedūrų komplikacijos | Sumušimas | Dažnas | Dažnas | Dažnas Kraujavimas po procedūros (įskaitant hematomą po procedūros, kraujavimą iš žaizdos, kraujagyslės pradūrimo vietos hematomą ir kraujavimą iš kateterio įdūrimo vietos), sekrecija iš žaizdos, kraujavimas iš pjūvio vietos (įskaitant hematomą pjūvio vietoje), kraujavimas per operaciją | Nedažnas | Nedažnas | Dažnas Kraujavimas dėl traumos | Nedažnas | Nedažnas | Dažnis nežinomas *Išplitusio niežulio nepasireiškė CV185057 atveju (ilgalaikė VTE reiškinių profilaktika) †Terminas “kraujavimas smegenyse” apima visas intrakranijines ir į stuburo kanalą kraujosruvas (tai yra hemoraginį insultą, kraujo išsiliejimą uodeguotame branduolyje (Putamen), smegenėlėse, skilveliuose arba po kietuoju dangalu) ‡ Apima anafilaksinę reakciją, padidėjusį jautrumą vaistams ir padidėjusį jautrumą. § Apima gausų menstruacinį kraujavimą, kraujavimą tarp menstruacijų ir kraujavimą iš makšties Apiksabano vartojimas gali būti susijęs su padidėjusia slapto ar akivaizdaus kraujavimo iš bet kurio audinio arba organo bei dėl to pasireiškiančios pohemoraginės anemijos pasireiškimo rizika. Sutrikimo požymiai, simptomai ir sunkumas gali būti skirtingi, priklausomai nuo kraujavimo vietos, masto ir intensyvumo (žr. 4.4 ir 5.1 skyrius). Vaikų populiacija Apiksabano saugumas tirtas viename I fazės ir trijuose II/III fazės klinikiniuose tyrimuose, kuriuose dalyvavo 970 pacientų. 568 iš šių pacientų gavo vieną ar daugiau apiksabano dozių, ir bendra vidutinė vaistinio preparato ekspozicija buvo atitinkamai 1, 24, 331 ir 80 dienų (žr. 5.1 skyrių). Pacientai vartojo pagal amžių pritaikytų apiksabano farmacinių formų pagal kūno svorį koreguotas dozes. Apskritai apiksabano saugumo duomenys pacientams vaikams nuo 28 dienų iki < 18 metų amžiaus buvo panašūs kaip suaugusiesiems ir iš esmės nesiskyrė tarp skirtingų vaikų amžiaus grupių. Dažniausiai pasireiškusios nepageidaujamos reakcijos pacientams vaikams buvo kraujavimas iš nosies ir nenormalus kraujavimas iš makšties (žr. 3 lentelę, kurioje pateikiamas nepageidaujamų reakcijų sąrašas ir dažnis pagal indikacijas). Pacientams vaikams kraujavimas iš nosies (labai dažnas), nenormalus kraujavimas iš makšties (labai dažnas), padidėjęs jautrumas ir anafilaksija (dažnas), niežėjimas (dažnas), hipotenzija (dažnas), kraujingos išmatos (dažnas), padidėjęs aspartataminotransferazės aktyvumas (dažnas), alopecija (dažnas) ir kraujavimas po procedūros (dažnas) buvo registruojami dažniau, palyginti su suaugusiaisiais, gydytais apiksabanu, tačiau toje pačioje dažnumo kategorijoje kaip ir standartinio gydymo (SG) grupės vaikų; vienintelė išimtis buvo nenormalus kraujavimas iš makšties, apie kurį buvo pranešta kaip apie dažną SG grupėje. Visais atvejais, išskyrus vieną, buvo pranešta apie kepenų transaminazių aktyvumo padidėjimą pacientams vaikams, kurie kartu buvo gydomi chemoterapija dėl piktybinio naviko. Pranešimas apie įtariamas nepageidaujamas reakcijas Svarbu pranešti apie įtariamas nepageidaujamas reakcijas, pastebėtas po vaistinio preparato registracijos, nes tai leidžia nuolat stebėti vaistinio preparato naudos ir rizikos santykį. Sveikatos priežiūros ar farmacijos specialistai turi pranešti apie bet kokias įtariamas nepageidaujamas reakcijas, užpildę ir pateikę pranešimo formą Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos tinklalapyje https://vvkt.lrv.lt/lt/ nurodytais būdais.