BCG-medac

Padidėjęs jautrumas veikliajai arba bet kuriai 6.1 skyriuje nurodytai pagalbinei medžiagai. Pacientai, kurių imunitetas susilpnėjęs arba yra įgimtas ar įgytas imunodeficitas, neatsižvelgiant į tai, ar jo priežastis – kitos ligos (pvz., teigiama serologinė reakcija į ŽIV, leukemija, limfoma), vėžio gydymas (pvz., citostatiniais vaistiniais preparatais, spinduline terapija) ar gydymas imunosupresantais (pvz., kortikosteroidais). Aktyvi tuberkuliozė. Atitinkama anamnezė ir, jei reikia, diagnostiniai tyrimai, atlikti pagal vietinius reikalavimus, turi paneigti aktyvios tuberkuliozės riziką. Anksčiau yra taikyta šlapimo pūslės spindulinė terapija. Žindymas (žr. 4.6 skyrių). BCG-medac draudžiama instiliuoti nepraėjus 2 – 3 savaitėms po TUR, šlapimo pūslės biopsijos ar traumuojančios kateterizacijos. Šlapimo pūslės perforacija, dėl kurios gali padidėti sunkių sisteminių infekcijų rizika (žr. 4.4 skyrių). Ūminė šlapimo takų infekcija (žr. 4.4 skyrių). Besimptomė, izoliuota leukociturija ir besimptomė bakteriurija nėra kontraindikacijos BCG-medac vartojimui į šlapimo pūslę, todėl profilaktika antibiotikais nebūtina.

BCG-medac gali skirti tik sveikatos priežiūros specialistai, turintys patirties šioje srityje. Dozavimas Suaugusiesiems ir senyviems pacientams Vieno flakono turinys, resuspenduotas, kaip nurodyta, skirtas vienai instiliacijai į šlapimo pūslę. Pradinis gydymas Gydymą BCG reikia pradėti praėjus maždaug 2–3 savaitėms po transuretrinės rezekcijos (TUR) arba šlapimo pūslės biopsijos ir jei nėra traumuojančios kateterizacijos. Vaistinio preparato leidžiama kas savaitę 6 savaites. Jei navikas yra vidutinės ar didelės rizikos grupės, reikia tęsti palaikomąjį gydymą. Palaikomojo gydymo schemos pateiktos toliau. Palaikomasis gydymas Remiantis klinikiniais tyrimais, po pradinio gydymo labai rekomenduojama taikyti palaikomąjį gydymą. Pagal rekomenduojamą palaikomojo gydymo schemą ne trumpiau kaip 1 metus ir ne ilgiau kaip 3 metus kas savaitę atliekamos 3 instiliacijos 3 – iąjį, 6 – ąjį, 12 – ąjį, 18 – ąjį, 24 – ąjį, 30 - ąjį ir 36 - ąjį mėnesį. Pagal šią schemą per trejus metus atliekamos ne daugiau kaip 27 instiliacijos. Nors palaikomasis gydymas mažina atkrytį ir gali mažinti ligos progresavimą, kai kuriems pacientams nepageidaujamos reakcijos ir gydymo sukeltas diskomfortas gali būti didesnis už naudą. Todėl prieš pradedant arba tęsiant palaikomąjį gydymą svarbu įvertinti naudą ir riziką bei apsvarstyti paciento pageidavimus. Poreikį skirti palaikomąjį gydymą reikia toliau įvertinti kas 6 mėnesius po pirmųjų gydymo metų remiantis naviko klasifikacija ir klinikiniu atsaku. Vaikų populiacija BCG-medac saugumas ir veiksmingumas vaikams neištirti. Duomenų nėra. Vartojimo metodas BCG-medac skirtas vartoti į šlapimo pūslę po paruošimo. Vaistinio preparato ruošimo prieš vartojant instrukcija pateikiama 6.6 skyriuje. 4 valandas iki instiliacijos ir 2 valandas po jos pacientas turi negerti. Šlaplės kateteris aseptinėmis sąlygomis įvedamas į šlapimo pūslę. Norint sumažinti šlapimo takų gleivinės traumos tikimybę ir su tuo susijusių sunkių komplikacijų riziką, taip pat sumažinti su procedūra susijusį paciento diskomfortą, reikia naudoti pakankamą kiekį lubrikanto. Prieš BCG instiliaciją pacientas turi nusišlapinti. Visiškas šlapimo pūslės ištuštinimas po kateterizacijos sumažina lubrikanto likutį, kuris galėjo pasiekti šlapimo pūslę prieš BCG-medac instiliaciją. BCG-medac leidžiamas į šlapimo pūslę nedideliu spaudimu pro kateterį. Suleista BCG-medac suspensija turėtų likti pūslėje 2 valandas. Per tą laiką suleista suspensija turi turėti pakankamą kontaktą su visu šlapimo pūslės gleivinės paviršiumi, todėl pacientui reikia kiek galima daugiau judėti arba, jeigu pacientas negali atsikelti iš lovos, jį reikia apversti ant pilvo ir atgal kas 15 minučių. Po 2 valandų pacientas turi nusišlapinti sėdėdamas. Jei nėra medicininių kontraindikacijų, 48 valandas po kiekvienos instiliacijos pacientui rekomenduojama vartoti daugiau skysčių. BCG-medac gydomiems pacientams reikia duoti pakuotės lapelį ir paciento įspėjamąją kortelę.

BCG-medac suspensijos negalima leisti po oda, į odą, į raumenis ar į veną, ja negalima vakcinuoti. Simptomų, požymių ar sindromų gydymas Žr. 4.8 skyrių. Atsargumo priemonės ruošiant vaistinį preparatą BCG-medac negali ruošti tas pats personalas ar toje pačioje patalpoje, kurioje ruošiami leidžiamieji į veną citotoksiniai vaistiniai preparatai. BCG-medac negali ruošti asmenys, kuriems nustatytas imunodeficitas. Reikia vengti BCG-medac kontakto su oda ir gleivinėmis. Po kontakto gali pasireikšti padidėjusio jautrumo reakcijos arba paveiktos vietos infekcija. BCG-medac išsiliejimas Išsiliejus BCG-medac suspensijai reikia naudoti dezinfekantą, kurio veikimas prieš mikobakterijas yra žinomas. Ant odos patekusį tirpalą nuvalyti atitinkamu dezinfekuojančiu tirpalu. Bendroji paciento higiena Nusišlapinus rekomenduojama plauti rankas ir lytinius organus. Tai ypač aktualu po pirmojo pasišlapinimo po BCG instiliacijos. Jei vaistinio preparato patenka ant pažeistų odos vietų, rekomenduojama naudoti tinkamą dezinfekantą. Tuberkulino mėginiai Odos mėginiai Gydant BCG-medac instiliacijomis į šlapimo pūslę gali padidėti jautrumas tuberkulinui, dėl to gali būti sunku vertinti tuberkulino odos mėginius mikobakterinei infekcijai diagnozuoti. Reakciją į tuberkuliną reikia patikrinti prieš pradedant gydymą BCG-medac. Bacillus Calmette-Guérin aptikimas Gydytojai turėtų žinoti, kad neigiami bakterijų biopsijos ir tyrimo rezultatai neatmeta sisteminės BCG sukeltos infekcijos. Keliais atvejais bakterijų aptikti nepavyko, nors pacientui pasireiškė sisteminė BCG sukelta infekcija. Galimi metodai (mikroskopija, PGR ir (arba) pasėlis, ir (arba) histologinis tuberkuliozės nustatymas) nėra patikimi. Sunkios sisteminės BCG sukeltos infekcijos arba reakcijos Traumuojanti instiliacija gali sudaryti sąlygas pasireikšti BCG septicemijai ir septiniam šokui, įskaitant gyvybei pavojingą. Dėl gydymo metodų žr. 4.8 skyrių. Prieš kiekvieną BCG instiliaciją į šlapimo pūslę reikia nustatyti, ar nėra šlapimo takų infekcijos (šlapimo pūslės gleivinės uždegimas gali didinti BCG hematogeninės diseminacijos pavojų). Jei gydant BCG suspensija nustatoma šlapimo takų infekcija, gydymą reikia laikinai nutraukti, kol sunormalės šlapimo tyrimo rezultatai ir bus baigtas gydymas antibiotikais. Prieš pradedant gydymą BCG, reikia apsvarstyti sunkios sisteminės BCG sukeltos infekcijos, kurią būtina gydyti vaistiniais preparatais nuo tuberkuliozės, galimybę, ypač senyviems pacientams (žr. poskyrį „Senyvi pacientai“) ir pacientams, kuriems yra kepenų funkcijos sutrikimas. Sunkios sisteminės BCG sukeltos infekcijos arba reakcijos pasireiškė mažiau nei 5 % pacientų. Dėl jų požymių ir simptomų žr. 4.8 skyrių. Įtarus sisteminę infekciją, būtina konsultuotis su gydytoju, kuris specializuojasi infekcinių ligų srityje. BCG infekcija gali būti mirtina. Daugiau informacijos žr. 4.8 skyriuje. Priešingai nei sisteminės infekcijos, Reiterio sindromas yra daugiausia imuninės sistemos sukelta reakcija, kurią nebūtinai sukelia išplitusi BCG, tačiau ją taip pat gali sukelti ir tik šlapimo takuose lokalizuota BCG. Karščiavimas arba makrohematurija Gydymą reikia atidėti, kol praeis karščiavimas arba makrohematurija. Maža šlapimo pūslės talpa Jei šlapimo pūslės talpa maža, gali padidėti jos kontraktūros rizika. HLA-B27 Pacientams, turintiems HLA-B27 antigeną, gali dažniau pasireikšti reaktyvusis artritas ir Reiterio sindromas. Latentinės BCG infekcijos paūmėjimas (įskaitant uždelstą diagnozę) Buvo pavienių atvejų, kai BCG bakterijos išliko organizme keletą metų. Šios latentinės BCG infekcijos gali paūmėti praėjus keletui metų po pirminės infekcijos, ypač dėl granulominio pneumonito, abscesų, infekuotų aneurizmų, implanto, transplantato ar aplinkinių audinių infekcijos. Pacientą reikia informuoti apie galimą vėlyvą latentinių BCG infekcijų paūmėjimą ir supažindinti su veiksmais, kurių reikia imtis, jei pasireikštų tokie simptomai kaip karščiavimas ir svorio kritimas dėl nežinomos priežasties. Įtarus latentinės BCG infekcijos paūmėjimą, būtina konsultuotis su gydytoju, kuris specializuojasi infekcinių ligų srityje. Senyvi pacientai Nėra kontraindikacijų BCG skirti senyviems pacientams. Tačiau prieš pirmąjį paskyrimą reikia apsvarstyti sisteminės BCG sukeltos infekcijos arba reakcijos riziką. Senyviems pacientams gali būti sutrikusi inkstų ar kepenų funkcija, o tai gali turėti įtakos gydymui vaistiniais preparatais nuo tuberkuliozės, jei pasireiškia sunki sisteminė BCG sukelta infekcija arba reakcija. Ypač atsargiai reikia skirti vyresnio amžiaus pacientams, kurių bendroji būklė pablogėjusi. Nėštumas BCG-medac suspensija nerekomenduojama gydyti nėštumo metu (žr. 4.6 skyrių). Pacientai, bendraujantys su asmenimis, kurių sutrikusi imuninė sistema BCG-medac gydomi pacientai turi imtis tinkamų higienos priemonių, jei jie bendrauja su asmenimis, kurių sutrikusi imuninė sistema. M. bovis yra mažiau patogeniška nei M. tuberculosis ir žmogaus perdavimo žmogui atvejų kol kas nenustatyta, tačiau to negalima atmesti, ypač asmenims, kurių sutrikusi imuninė sistema. Perdavimas lytiniu keliu Duomenų apie BCG perdavimą lytiniu keliu kol kas nėra, vis dėlto rekomenduojama savaitę po BCG instiliacijos lytinių santykių metu naudoti prezervatyvą. Atsekamumas Siekiant pagerinti biologinių vaistinių preparatų atsekamumą, reikia aiškiai užrašyti paskirto vaistinio preparato pavadinimą ir serijos numerį.

Nepageidaujamas poveikis yra išvardytas toliau pagal organų sistemų klases ir dažnį. Nepageidaujamo poveikio dažnis apibūdinamas taip: labai dažnas (≥ 1/10), dažnas (nuo ≥ 1/100 iki < 1/10), nedažnas (nuo ≥ 1/1 000 iki < 1/100), retas (nuo ≥ 1/10 000 iki < 1/1 000), labai retas (< 1/10 000) ir nežinomas (negali būti apskaičiuotas pagal turimus duomenis). Kiekvienoje dažnio grupėje nepageidaujamas poveikis pateikiamas mažėjančio sunkumo tvarka. Organų sistemų klasė | Dažnis ir nepageidaujamas poveikis Infekcijos ir infestacijos | Labai dažni Cistitas ir uždegiminės šlapimo pūslės reakcijos (granulomos), besimptomis granulominis prostatitas. Nedažni Šlapimo takų infekcija, orchitas, epididimitas, simptominis granulominis prostatitas, sunkios sisteminės BCG sukeltos reakcijos/infekcijos, BCG sepsis, miliarinė pneumonija, odos abscesas, Reiterio sindromas (konjunktyvitas, nesimetrinis oligoartritas ir cistitas). Reti Kraujagyslių infekcija (pvz., infekcija aneurizmoje), inkstų abscesas. Labai reti Implantų ir aplinkinių audinių BCG infekcija (pvz., aortos implanto infekcija, infekcija po širdies defibriliatoriaus implantacijos, klubo arba kelio artroplastikos), lokali limfmazgių infekcija, osteomielitas, kaulų čiulpų infekcija, peritonitas, m. psoas abscesas, varpos galvutės infekcija, orchitas arba epididimitas, atsparūs gydymui vaistiniais preparatais nuo tuberkuliozės. Kraujo ir limfinės sistemos sutrikimai | Nedažni Citopenija, anemija. Labai reti Kaklo limfadenitas. Dažnis nežinomas Hemofagocitozės sindromas. Imuninės sistemos sutrikimai | Labai dažni Laikina sisteminė reakcija į BCG (karščiavimas < 38,5 °C, į gripą panašūs simptomai, įskaitant nuovargį, karščiavimą, šaltkrėtį, bendrąjį negalavimą, mialgiją). Labai reti Padidėjusio jautrumo reakcijos (pvz., akių vokų edema, kosulys). Akių sutrikimai | Labai reti Chorioretinitas, konjunktyvitas, uveitas. Kraujagyslių sutrikimai | Nedažni Hipotenzija. Labai reti Kraujagyslių fistulė. Dažnis nežinomas Vaskulitas (įskaitant centrinės nervų sistemos vaskulitą). Kvėpavimo sistemos, krūtinės ląstos ir tarpuplaučio sutrikimai | Nedažni Plaučių granuloma. Virškinimo trakto sutrikimai | Labai dažni Pykinimas. Dažni Viduriavimas, pilvo skausmas. Labai reti Vėmimas, žarnų fistulė. Kepenų, tulžies pūslės ir latakų sutrikimai | Nedažni Hepatitas. Odos ir poodinio audinio sutrikimai | Nedažni Odos išbėrimas. Skeleto, raumenų ir jungiamojo audinio sutrikimai | Dažni Mialgija. Nedažni Artritas, artralgija. Inkstų ir šlapimo takų sutrikimai | Labai dažni Dažnas šlapinimasis, nemalonus jutimas ir skausmas šlapinantis. Dažni Šlapimo nelaikymas. Nedažni Makrohematurija, šlapimo susilaikymas, šlapimo takų obstrukcija, šlapimo pūslės susitraukimas. Dažnis nežinomas Inkstų nepakankamumas, pielonefritas, nefritas (įskaitant tubulointersticinį nefritą, intersticinį nefritą ir glomerulonefritą). Lytinės sistemos ir krūties sutrikimai | Dažnis nežinomas Lyties organų sutrikimai (pvz., makšties skausmas, skausmingas lytinis aktas), oligospermija, azoospermija. Bendrieji sutrikimai ir vartojimo vietos pažeidimai | Labai dažni Nuovargis. Dažni Karščiavimas > 38,5 °C. Labai reti Periferinė edema. Tyrimai | Nedažni Padidėjęs kepenų fermentų aktyvumas. Dažnis nežinomas Padidėjusi prostatos specifinio antigeno (PSA) koncentracija. Gydymo BCG suspensija sukeltos nepageidaujamos reakcijos yra dažnos, tačiau paprastai būna nesunkios ir laikinos. Juo daugiau BCG instiliacijų, tuo dažnesnės nepageidaujamos reakcijos. Dažnai pasitaiko mialgija, o nedažnai – artritas arba artralgija ir odos išbėrimas. Dažniausiai artritą, artralgiją ir odos išbėrimą sukelia paciento padidėjusio jautrumo į BCG reakcijos. Kartais dėl to reikia nutraukti gydymą BCG-medac. Lokalios nepageidaujamos reakcijos Nemalonus jutimas ir skausmas šlapinantis, dažnas šlapinimasis pasitaiko iki 90 % pacientų. Cistitas ir uždegimo reakcija (granulomos) gali būti esminė antinavikinio poveikio išraiška. Kitos lokalios nepageidaujamos reakcijos stebėtos nedažnai: makrohematurija, šlapimo takų infekcija, šlapimo pūslės susitraukimas, šlapimo takų obstrukcija, šlapimo pūslės susitraukimas, simptominis granulominis prostatitas, orchitas ir epididimitas. Inkstų abscesas pasitaiko retai. Be to, lyties organų sutrikimų (pvz., makšties skausmas, skausmingas lytinis aktas) pasireiškimo dažnis nežinomas. Sisteminės laikinos BCG nepageidaujamos reakcijos Gali pasireikšti subfebrilus karščiavimas, į gripą panašūs simptomai, bendrasis negalavimas. Šie simptomai dažniausiai praeina per 24–48 valandas, jiems reikia taikyti įprastinį simptominį gydymą. Jie yra prasidedančios imuninės reakcijos požymiai. Visus vaistiniu preparatu gydomus pacientus reikia reguliariai stebėti ir jiems turi būti patarta pranešti apie bet kokį karščiavimą ir kitus simptomus, nesusijusius su šlapimo takais. Sisteminės sunkios nepageidaujamos reakcijos ar infekcijos Gali kilti sunkumų atskiriant BCG infekciją nuo imuninės reakcijos į BCG, nes simptomai pradžioje yra labai panašūs. Tačiau laikina sisteminė reakciją į BCG yra labai dažna nepageidaujama reakcija, kurią reikia diferencijuoti. Klinikiniai BCG infekcijos arba reakcijos požymiai ir simptomai pradžioje yra karščiavimas > 39,5 °C ne trumpiau kaip 12 valandų, karščiavimas > 38,5 °C ne trumpiau kaip 48 valandas ir bendrosios būklės pablogėjimas. Tipiški infekcijos požymiai yra miliarinė pneumonija, granulominis hepatitas, nenormalūs kepenų funkcijos tyrimai (ypač padidėjusi šarminės fosfatazės koncentracija), kitų organų (išskyrus šlapimo ir lyties organus) funkcijos sutrikimas, kurį po tam tikro laiko parodo biopsijos metu nustatytas granulominis uždegimas. Įtarus sisteminę infekciją, būtina pasitarti su gydytoju, kuris specializuojasi infekcinių ligų srityje. BCG infekcija gali būti mirtina. Nors sisteminės BCG infekcijos simptomai nesiskiria nuo tuberkuliozės, paciento izoliuoti nereikia, nes M. bovis žmonėms yra mažiau patogeniška nei M. tuberculosis. Latentinės infekcijos paūmėjimo atvejais pacientams paprastai būna karščiavimas ir svorio kritimas be aiškios priežasties. Keli klinikiniai atvejai rodo, kad diagnozę nustatyti sudėtinga, nes simptomai skiriasi ir gydytojai neįtaria priežastinio ryšio su BCG infekcija. Teisinga ir ankstyva diagnozė bei tinkamai parinktas gydymas yra svarbūs išeitims, ypač senyviems ar nusilpusiems pacientams, siekiant išvengti mirtinų padarinių. Atkreiptinas dėmesys, kad paciento įspėjamoji kortelė šiai temai skiria daugiausia dėmesio ir šią kortelę reikia paduoti pacientui (taip pat žr. 4.4 skyrių). Įtarus latentinės BCG infekcijos paūmėjimą, būtina pasitarti su gydytoju, kuris specializuojasi infekcinių ligų srityje. Sepsio, granulominių (pvz., plaučių ar kepenų) reakcijų ir kitų imuninės sistemos sukeltų reakcijų atvejais rekomenduojama papildomai skirti kortikosteroidų. Gydymo rekomendacijos nurodytos žemiau esančioje lentelėje. Simptomų, požymių ir sindromo gydymas | Simptomų, požymių ir sindromo gydymas Simptomai, požymiai arba sindromas | Gydymas 1) Šlapimo pūslės dirginimo simptomai, trunkantys iki 48 valandų | Simptominis gydymas. 2) Šlapimo pūslės dirginimo simptomai, trunkantys 48 valandas ar ilgiau | Nutraukti gydymą BCG-medac ir pradėti gydyti chinolonais. Jei po 10 dienų simptomai neišnyksta, gydyti izoniazidu (INH)* 3 mėnesius. Jei vartojami vaistiniai preparatai nuo tuberkuliozės, gydymas BCG-medac turi būti visiškai nutrauktas. 3) Prisidėjusi bakterinė šlapimo takų infekcija | Atidėti gydymą BCG-medac suspensija, kol šlapimas taps normalus ir gydymas antibiotikais bus baigtas. 4) Kiti šlapimo ir lyties organų nepageidaujami reiškiniai: simptomais pasireiškiantis granulominis prostatitas, epididimitas ir orchitas, šlaplės obstrukcija ir inkstų abscesas | Nutraukti gydymą BCG-medac. 3–6 mėnesius gydyti izoniazidu (INH)* ir rifampicinu*, atsižvelgiant į sunkumą. Jei vartojami vaistiniai preparatai nuo tuberkuliozės, gydymas BCG-medac turi būti visiškai nutrauktas. 5) Karščiavimas iki 38,5 °C, trunkantis iki 48 valandų | Simptominis gydymas paracetamoliu. 6) Odos išbėrimas, artralgija, artritas arba Reiterio sindromas | Nutraukti gydymą BCG-medac. Konsultuotis su infekcinių ligų specialistu. Gydyti antihistamininiais arba nesteroidiniais uždegimą slopinančiais vaistiniais preparatais. Jei pasireiškė imuninės sistemos sukeltos reakcijos, reikia apsvarstyti gydymą kortizonu. Jei šis gydymas neveiksmingas, 3 mėnesius gydyti izoniazidu*. Jei vartojami vaistiniai preparatai nuo tuberkuliozės, gydymas BCG-medac turi būti visiškai nutrauktas. 7) Bendroji BCG sukelta reakcija ar infekcija** be septinio šoko požymių | Visiškai nutraukti gydymą BCG-medac. Konsultuotis su infekcinių ligų specialistu. 6 mėnesius gydyti trimis vaistiniais preparatais nuo tuberkuliozės* ir maža kortikosteroidų doze. 8) Bendroji BCG sukelta reakcija ar infekcija su septinio šoko požymiais | Visiškai nutraukti gydymą BCG-medac. Nedelsiant pradėti gydyti trimis vaistiniais preparatais nuo tuberkuliozės* kartu su didelėmis greitai veikiančių kortikosteroidų dozėmis. Konsultuotis su infekcinių ligų specialistu. *Įspėjimas. BCG bakterijos yra jautrios visiems dabar vartojamiems vaistiniams preparatams nuo tuberkuliozės, išskyrus pirazinamidą. Jei reikia gydyti trimis vaistiniais preparatais nuo tuberkuliozės, paprastai rekomenduojama vartoti izoniazidą (INH), rifampiciną ir etambutolį. **žr. pirmiau pateiktą aprašymą Pranešimas apie įtariamas nepageidaujamas reakcijas Svarbu pranešti apie įtariamas nepageidaujamas reakcijas, pastebėtas po vaistinio preparato registracijos, nes tai leidžia nuolat stebėti vaistinio preparato naudos ir rizikos santykį. Sveikatos priežiūros ar farmacijos specialistai turi pranešti apie bet kokias įtariamas nepageidaujamas reakcijas, užpildę ir pateikę pranešimo formą Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos tinklalapyje https://vvkt.lrv.lt/lt/ nurodytais būdais.