BOTOX

Nervų sistemos sutrikimai BOTOX skirtas simptominiam toliau išvardytų būklių gydymui. Dvejų metų ir vyresnių ambulatorinių pacientų, sergančių vaikų cerebriniu paralyžiumi, židininio kulkšnies ir pėdos spazmiškumo, taikant kaip papildomą priemonę kartu su reabilitaciniu gydymu. Suaugusių pacientų židininio poinsultinio riešo ir plaštakos spazmiškumo. Suaugusių pacientų židininio poinsultinio kulkšnies ir pėdos spazmiškumo (žr. 4.4 skyrių). Blefarospazmo, hemifacialinio spazmo ir susijusios židininės distonijos. Kaklo raumenų distonijos (spazminės kreivakaklystės). Simptomų lengvinimui lėtinės migrenos kriterijus atitinkantiems suaugusiesiems (galvos skausmai ≥15 dienų per mėnesį, iš kurių mažiausiai 8 dienas pasireiškia migrena), kurie į profilaktinius vaistinius preparatus nuo migrenos reagavo nepakankamai arba jų netoleravo (žr. 4.4 skyrių). BOTOX skirtas toliau nurodytų būklių gydymui. Šlapimo pūslės sutrikimų: suaugusių pacientų, kurie į anticholinerginius vaistinius preparatus reagavo nepakankamai arba jų netoleravo, idiopatinės hiperaktyvios šlapimo pūslės su šlapimo nelaikymo, impulsinio ir dažno šlapinimosi simptomais; suaugusiųjų, kenčiančių nuo neurogeninio šlapimo pūslės sutraukiamojo raumens (m. detrusor) hiperaktyvumo dėl stabilaus subcervikalinio stuburo pažeidimo arba išsėtinės sklerozės, šlapimo nelaikymas. Odos ir odos priedų sutrikimų: persistentinės sunkios pirminės pažastų hiperhidrozės, trukdančios kasdienei veiklai ir atsparios vietiniam gydymui.

Dozavimas Vieno vaistinio preparato botulino toksino vienetų negalima taikyti kitiems vaistiniams preparatams. Dozės, rekomenduojamos Allergan vienetais, skiriasi nuo kitų botulino toksino preparatų. Lėtinę migreną diagnozuoti ir BOTOX skirti leidžiama tik prižiūrint neurologams, kurie yra lėtinės migrenos gydymo specialistai. Senyviems pacientams Senyviems pacientams specialiai dozės koreguoti nereikia. Pradžioje reikia skirti mažiausią konkrečiai indikacijai rekomenduojamą dozę. Kartotinėms injekcijoms rekomenduojama skirti mažiausią veiksmingą dozę, taikant ilgiausią kliniškai indikuojamą intervalą tarp injekcijų. Senyvus pacientus, turinčius reikšmingą anamnezę ir kartu vartojančius kitus vaistinius preparatus, gydyti reikia atsargiai. Klinikiniai duomenys apie vyresnių nei 65 metai pacientų poinsultinio viršutinės ir apatinės galūnių spazmiškumo gydymą BOTOX yra riboti. Išsamesnė informacija pateikiama 4.4, 4.8 ir 5.1 skyriuose. Vaikų populiacija BOTOX saugumas ir veiksmingumas taikant kitoms indikacijoms, nei nurodytos vaikų populiacijai 4.1 skyriuje, neištirti. Dozavimo rekomendacijų kitoms indikacijoms, nei vaikų židininis spazmiškumas, susijęs su cerebriniu paralyžiumi, pateikti negalima. Šiai indikacijai BOTOX gali skirti tik gydytojai, turintys patirties vertinant ir gydant vaikų židininį spazmiškumą, ir tai turi būti struktūrinės reabilitacijos programos dalis. Šiuo metu turimi vaikų populiacijos duomenys yra aprašyti 4.2, 4.4, 4.8 ir 5.1 skyriuose, kaip parodyta lentelėje toliau. Blefarospazmas / hemifacialinis spazmas | 12 metų (žr. 4.4 ir 4.8 skyrius) Spazminė kreivakaklystė | 12 metų (žr. 4.4 ir 4.8 skyrius) Židininis spazmiškumas vaikų populiacijos pacientams | 2 metai (žr. 4.2, 4.4 ir 4.8 skyrius) Pirminė pažastų hiperhidrozė | 12 metų (patirtis su 12–17 metų paaugliais ribota, žr. 4.4, 4.8 ir 5.1 skyrius) Vaikų neurogeninis m. detrusor hiperaktyvumas | 5–17 metų (žr. 4.8 ir 5.1 skyrius) Vaikų hiperaktyvi šlapimo pūslė | 12–17 metų (žr. 4.8 ir 5.1 skyrius) Toliau pateikiama svarbi informacija: Jei vienos injekcijos procedūrai naudojami skirtingų dydžių BOTOX flakonai, būtina naudoti tinkamą skiediklio kiekį, ruošiant konkretų vienetų skaičių 0,1 ml. Skiediklio kiekis BOTOX 50 Allergan vienetų, BOTOX 100 Allergan vienetų ir BOTOX 200 Allergan vienetų vaistiniams preparatams skiriasi. Kiekvienas švirkštas turi būti atitinkamai paženklintas. BOTOX turi būti tirpinamas tik steriliame 0,9 % natrio chlorido injekciniame tirpale be konservantų. Į švirkštą įtraukiamas reikiamas kiekis skiediklio. Žr. skiedimo lenteles 6.6 skyriuje. Šis vaistinis preparatas skirtas vartoti tik vieną kartą ir visą nesuvartotą tirpalą reikia išmesti. Vartojimo, tvarkymo ir šalinimo nurodymai pateikti 6.6 skyriuje. Vartojimo metodas Kiekvienai indikacijai žiūrėkite specialias, toliau aprašytas rekomendacijas. BOTOX leisti gali tik atitinkamos kvalifikacijos gydytojai, turintys gydymo ir reikiamos įrangos naudojimo patirties. Visuotinai galiojantys optimalūs dozių lygiai ir injekcijų vietų skaičius raumeniui nenustatyti visoms indikacijoms. Tokiais atvejais gydytojas turi sudaryti individualius gydymo režimus. Optimalius dozių lygius reikia nustatyti titruojant, tačiau maksimalios rekomenduojamos dozės viršyti negalima. NERVŲ SISTEMOS SUTRIKIMAI Židininis apatinių galūnių spazmiškumas vaikų populiacijos pacientams Rekomenduojama adata: Tinkamo dydžio sterili adata. Adatos ilgį reikia nustatyti atsižvelgiant į raumens vietą ir gylį. Vartojimo rekomendacijos: Paveiktiems raumenims lokalizuoti, rekomenduojama taikyti tokius metodus, kaip adatos valdymas elektromiografijos (EMG) pagalba, nervų stimuliacija ar ultragarsas. Prieš injekciją gali būti taikoma vietinė nejautra arba vietinė nejautra kartu su minimalia ar vidutinio lygio sedacija, atsižvelgiant į vietinę praktiką. BOTOX saugumas ir veiksmingumas gydant vaikų spazmiškumą nebuvo įvertinti taikant bendrąją nejautrą ar gilią sedaciją ir (arba) nuskausminimą. Toliau pateiktoje schemoje nurodomos injekcijų vietos vaikų apatinių galūnių spazmiškumui gydyti. Rekomenduojama dozė: Rekomenduojama dozė gydant vaikų apatinių galūnių spazmiškumą yra nuo 4 vienetų/kg iki 8 vienetų/kg kūno svorio, padalinta paveiktiems raumenims. BOTOX dozavimas įvairiems raumenims gydant vaikų apatinių galūnių spazmiškumą Raumenys, į kuriuos injekuojama | BOTOX 4 vienetai/kg* (didžiausias vienetų skaičius raumeniui) | BOTOX 8 vienetai/kg** (didžiausias vienetų skaičius raumeniui) | Injekcijų vietų skaičius Pagrindiniai kulkšnies raumenys Vidinė dvilypio raumens galva | 1 vienetas/kg (37,5 vieneto) | 2 vienetai/kg (75 vienetai) | 2 Išorinė dvilypio raumens galva | 1 vienetas/kg (37,5 vieneto) | 2 vienetai/kg (75 vienetai) | 2 Plekšninis raumuo | 1 vienetas/kg (37,5 vieneto) | 2 vienetai/kg (75 vienetai) | 2 Užpakalinis blauzdos raumuo | 1 vienetas/kg (37,5 vieneto) | 2 vienetai/kg (75 vienetai) | 2 * neviršijo bendros 150 vienetų dozės ** neviršijo bendros 300 vienetų dozės Didžiausia bendra dozė: Bendra BOTOX dozė, skiriama per vieną apatinės galūnės gydymo seansą, neturi viršyti 8 vienetų/kg kūno svorio arba 300 vienetų, priklausomai nuo to, kuri iš jų yra mažesnė. Jei gydantis gydytojas mano esant tikslinga, reikia apsvarstyti pakartotinės injekcijos galimybę pacientui, kai ankstesnės injekcijos klinikinis poveikis sumažėjo, bet ne anksčiau kaip praėjus 12 savaičių po ankstesnės injekcijos. Gydant abi apatines galūnes, bendra dozė per 12 savaičių neturėtų viršyti mažesnės iš šių dozių: 10 vienetų/kg kūno svorio arba 340 vienetų. Papildoma informacija: Gydymas BOTOX nėra skirtas pakeisti įprastus, atitinkančius gydymo standartus, reabilitacijos režimus. Klinikinis pagerėjimas paprastai stebimas per pirmąsias dvi savaites po injekcijos. Pakartotinis gydymas skiriamas, kai praeina klinikinis ankstesnės injekcijos poveikis, tačiau ne dažniau kaip kas tris mėnesius. Židininis suaugusiųjų viršutinių galūnių spazmiškumas sergant insultu Rekomenduojama adata: Sterili 25, 27 arba 30 dydžio adata. Adatos ilgis nustatomas atsižvelgiant į raumens vietą ir gylį. Vartojimo rekomendacijos: Gali būti naudinga paveiktą raumenį lokalizuoti vadovaujantis elektromiografija arba naudojant nervų stimuliacijos ar ultragarso metodus. BOTOX leidžiant į kelias vietas, vaistinis preparatas gali tolygiau kontaktuoti su raumens inervacijos sritimis, o tai ypač naudinga didesniuose raumenyse. Toliau pateiktoje schemoje nurodomos injekcijų vietos suaugusiųjų viršutinių galūnių spazmiškumui gydyti. Rekomenduojama dozė: Rekomenduojama dozė gydant suaugusiųjų viršutinių galūnių spazmiškumą yra iki 240 vienetų, padalinta paveiktiems raumenims, kaip nurodyta šioje lentelėje. Didžiausia dozė vieno gydymo metu yra 240 vienetų. Tikslią dozę ir injekcijos vietų skaičių reikia parinkti individualiai, atsižvelgiant į paveiktų raumenų dydį, skaičių ir vietą, spazmiškumo sunkumą, vietinio raumenų silpnumo buvimą ir paciento atsaką į ankstesnį gydymą. Raumuo | Rekomenduojama dozė; vietų skaičius Dilbis Kvadratinis nugręžiamasis raumuo | 10–50 vienetų; 1 vieta Riešas Stipininis lenkiamasis riešo raumuo Alkūninis lenkiamasis riešo raumuo | 15–60 vienetų; 1–2 vietos 10–50 vienetų; 1–2 vietos Pirštai / plaštaka Gilusis lenkiamasis pirštų raumuo Paviršinis lenkiamasis pirštų raumuo Sliekiškieji raumenys* Tarpkauliniai raumenys* | 15–50 vienetų; 1–2 vietos 15–50 vienetų; 1–2 vietos 5–10 vienetų; 1 vieta 5–10 vienetų; 1 vieta Nykštys Pritraukiamasis rankos nykščio raumuo Ilgasis lenkiamasis rankos nykščio raumuo Trumpasis lenkiamasis rankos nykščio raumuo Priešpriešinis rankos nykščio raumuo | 20 vienetų; 1–2 vietos 20 vienetų; 1–2 vietos 5–25 vienetai; 1 vieta 5–25 vienetai; 1 vieta *Leidžiant į sliekiškuosius ir (arba) tarpkaulinius raumenis, rekomenduojama maksimali dozė yra 50 vienetų vienai plaštakai. Papildoma informacija: Atliekant kontroliuojamus klinikinius tyrimus, pacientai po vieno gydymo seanso buvo stebimi 12 savaičių. Raumenų tonusas pagerėjo dviejų savaičių laikotarpiu, didžiausias poveikis paprastai buvo stebimas po keturių–šešių savaičių. Atliekant atvirą tęstinį tyrimą, daugumai pacientų pakartotinė injekcija buvo atlikta praėjus nuo 12 iki 16 savaičių, kai poveikis raumenų tonusui praėjo. Šie pacientai per 54 savaites gavo iki keturių injekcijų, maksimali suminė dozė siekė 960 vienetų. Jei gydantis gydytojas mano, kad to reikia, kartotines dozes galima skirti, praėjus ankstesnės injekcijos poveikiui. Tai galima atlikti, bet ne anksčiau kaip praėjus 12 savaičių po ankstesnės injekcijos. Dėl raumenų spazmiškumo laipsnio ir pobūdžio pakartotinės injekcijos metu gali prireikti keisti BOTOX dozę ir raumenis, į kuriuos bus leidžiama. Reikia skirti mažiausią veiksmingą dozę. Židininis suaugusiųjų apatinių galūnių spazmiškumas sergant insultu Rekomenduojama adata: Sterili 25, 27 arba 30 dydžio adata. Adatos ilgis nustatomas, atsižvelgiant į raumens vietą ir gylį. Vartojimo rekomendacijos: Gali būti naudinga paveiktą raumenį lokalizuoti, vadovaujantis elektromiografija arba naudojant nervų stimuliacijos metodus. BOTOX leidžiant į kelias vietas, vaistinis preparatas gali tolygiau kontaktuoti su raumens inervacijos sritimis, o tai ypač naudinga didesniuose raumenyse. Toliau pateiktoje schemoje parodytos injekcijos vietos esant suaugusiųjų apatinių galūnių spazmiškumui: Rekomenduojama dozė: Gydant suaugusiųjų apatinių galūnių spazmiškumą, apimantį kulkšnį ir pėdą, rekomenduojama dozė yra nuo 300 iki 400 vienetų, padalinta keletui (iki 6) raumenų, kaip nurodyta lentelėje toliau. Didžiausia rekomenduojama dozė vieno gydymo metu yra 400 vienetų. BOTOX dozavimas pagal raumenis esant suaugusiųjų apatinių galūnių spazmiškumui: Raumuo | Rekomenduojama dozė Bendra dozė; vietų skaičius Dvilypis raumuo Vidinė galva Šoninė galva | 75 vienetai; 3 vietos 75 vienetai; 3 vietos Plekšninis raumuo | 75 vienetai; 3 vietos Užpakalinis blauzdos raumuo | 75 vienetai; 3 vietos Ilgasis lenkiamasis kojos nykščio raumuo | 50 vienetų; 2 vietos Ilgasis lenkiamasis pirštų raumuo | 50 vienetų; 2 vietos Trumpasis lenkiamasis pirštų raumuo | 25 vienetai; 1 vieta Papildoma informacija: Jei gydantis gydytojas mano, kad to reikia, susilpnėjus ankstesnės injekcijos poveikiui reikia apsvarstyti pakartotinę injekciją, tą galima atlikti ne anksčiau kaip praėjus 12 savaičių po ankstesnės injekcijos. Blefarospazmas / hemifacialinis spazmas Rekomenduojama adata: Sterili, 27–30 dydžio / 0,40–0,30 mm adata. Vartojimo rekomendacijos: Vadovavimasis elektromiografija nebūtinas. Rekomenduojama dozė: Pradinė rekomenduojama dozė yra 1,25–2,5 vieneto leidžiant į viršutinio voko medialinę ir lateralinę žiedinio akies raumens dalis ir apatinio voko lateralinę žiedinio akies raumens dalį. Taip pat gali būti leidžiama į papildomas vietas antakių srityje, lateraliniame žiedinio raumens krašte ir viršutinėje veido srityje, jei čia esantys spazmai trukdo regėjimui. Didžiausia bendra dozė: Pradinė dozė turi neviršyti 25 vienetų vienai akiai. Gydant blefarospazmą suminė dozė neturi viršyti 100 vienetų kas 12 savaičių. Papildoma informacija: Ptozės komplikacijos atsiradimo tikimybę sumažinti galima vengiant injekcijos greta viršutinio voko keliamojo raumens. Siekiant sumažinti diplopijos komplikacijos atsiradimo tikimybę, reikia vengti injekcijų į apatinio voko medialinę sritį ir taip sumažinti difuziją į apatinį įstrižinį raumenį. Toliau pateiktose schemose parodytos galimos injekcijų vietos Atmerkta akis | Atmerkta akis | | Užmerkta akis | Užmerkta akis Medialinė sritis | Lateralinė sritis | | Medialinė sritis | Lateralinė sritis Paprastai pradinis injekcijų poveikis pastebimas per tris dienas, o stipriausias būna po gydymo praėjus vienai–dviem savaitėms. Kiekvieno gydymo poveikis trunka apytiksliai tris mėnesius, po kurių prireikus procedūrą galima pakartoti. Kartotinių gydymo seansų metu dozė gali būti didinama iki dviejų kartų, jei nusprendžiama, kad pradinis gydymas buvo nepakankamas. Tačiau nustatyta, kad nauda leidžiant daugiau nei 5 vienetus į vieną vietą labai nedidelė. Įprastai nėra jokios papildomos naudos gydant dažniau nei kas tris mėnesius. Pacientai, kuriems yra hemifacialinis spazmas arba VII nervo sutrikimai, turi būti gydomi taip pat, kaip esant vienpusiam blefarospazmui (pvz.: m. zygomaticus major, m. orbicularis oris), pagal poreikį atliekant injekcijas į kitus paveiktus veido raumenis. Spazminė kreivakaklystė Rekomenduojama adata: Tinkamo dydžio adata (paprastai 25–30 dydžio / 0,50–0,30 mm). Vartojimo rekomendacijos: Atliekant klinikinius spazminės kreivakaklystės tyrimus, BOTOX paprastai buvo leidžiamas į galvos sukamąjį, keliamąjį mentės, laiptinį, diržinį galvos, pusketerinį, ilgiausiąjį ir (arba) trapecinį raumenį (-is). Šis sąrašas neišsamus, kadangi bet kuris už galvos padėtį atsakingas raumuo gali būti paveiktas ir jam gali reikėti gydymo. Pasirenkant tinkamą dozę turi būti atsižvelgiama į raumens masę ir hipertrofijos ar atrofijos laipsnį. Sergant spazmine kreivakaklyste raumenų aktyvinimo ypatybės gali spontaniškai pasikeisti nepakitus klinikiniam distonijos pasireiškimui. Jei atsiranda sunkumų išskiriant atskirus raumenis, injekcijos turi būti atliekamos vadovaujantis elektromiografija. Rekomenduojama dozė: Per pirmą gydymo kursą iš viso suleisti ne daugiau kaip 200 vienetų, per vėlesnius kursus dozę koreguoti, atsižvelgiant į pradinį atsaką. Pradiniuose kontroliuojamuose klinikiniuose tyrimuose, siekiant nustatyti saugumą ir veiksmingumą ,gydant spazminę kreivakaklystę, paruošto BOTOX dozės svyravo nuo 140 iki 280 vienetų. Vėlesniuose tyrimuose dozės svyravo nuo 95 iki 360 vienetų (vidurkis buvo apytiksliai 240 vienetų). Kaip ir gydant bet kokiu vaistiniu preparatu, negydytiems pacientams iš pradžių reikia skirti mažiausią veiksmingą dozę. Vienoje vietoje negalima leisti daugiau kaip 50 vienetų. Į galvos sukamąjį raumenį leisti ne daugiau kaip 100 vienetų. Siekiant sumažinti disfagijos tikimybę, į galvos sukamąjį raumenį negalima leisti bilateraliai. Didžiausia bendra dozė: Vienos gydymo sesijos metu negalima viršyti bendros 300 vienetų dozės. Optimalus injekcijos vietų skaičius priklauso nuo raumens dydžio. Trumpesni kaip 10 savaičių gydymo intervalai nerekomenduojami. Papildoma informacija: Klinikinis pagerėjimas paprastai stebimas per pirmąsias dvi savaites po injekcijos. Didžiausia klinikinė nauda paprastai stebima po injekcijos praėjus maždaug šešioms savaitėms. Klinikiniuose tyrimuose nustatyta teigiamo poveikio trukmė gerokai svyravo (nuo 2 iki 33 savaičių), paprastai ši trukmė buvo maždaug 12 savaičių. Lėtinė migrena Rekomenduojama adata: Sterili 30 dydžio, 0,5 colio adata Vartojimo rekomendacijos: Injekcijas reikia paskirstyti 7 konkrečioms galvos / kaklo raumenų sritims, kaip nurodyta lentelėje toliau. Pacientams, kurių kaklo raumenys itin stori, kaklo srityje gali prireikti 1 colio adatos. Į visus raumenis leisti reikia bilateraliai, pusę injekcijų atliekant kairėje, o kitą pusę – dešinėje galvos ir kaklo pusėje, išskyrus didybės raumenį, į kurį leisti reikia 1 vietoje (vidurio linijoje). Jei yra vyraujanti (-ios) skausmo vieta (-os), vienoje arba abiejose pusėse galimos papildomos injekcijos į ne daugiau kaip 3 konkrečias raumenų grupes (pakaušio, smilkininį ir trapecinį), neviršijant maksimalios dozės raumeniui, kaip nurodyta lentelėje toliau. Toliau pateiktose schemose parodytos injekcijų vietos: Toliau pateiktose schemose parodytos rekomenduojamos raumenų grupės pasirenkamoms papildomoms injekcijoms Rekomenduojama dozė 155–195 vienetai, leidžiami į raumenis, atliekant 0,1 ml (5 vienetų) injekcijas į 31–39 vietas. BOTOX dozavimas pagal raumenis gydant lėtinę migreną: | Rekomenduojama dozė Galvos / kaklo sritis | Bendra dozė (vietų skaičius*) Odą sutraukiantis raumuob | 10 vienetų (2 vietos) Didybės raumuo** | 5 vienetai (1 vieta) Kaktinis raumuo** | 20 vienetų (4 vietos) Smilkininis raumuo** | Nuo 40 vienetų (8 vietos) iki 50 vienetų (iki 10 vietų) Pakaušinis raumuo** | Nuo 30 vienetų (6 vietos) iki 40 vienetų (iki 8 vietų) Kaklo srities paraspinalinių raumenų grupė** | 20 vienetų (4 vietos) Trapecinis raumuo** | Nuo 30 vienetų (6 vietos) iki 50 vienetų (iki 10 vietų) Bendros dozės intervalas: | 155–195 vienetai 31–39 vietos *1 IM injekcijos vieta = 0,1 ml = 5 vienetai BOTOX **Dozė paskirstoma bilateraliai Papildoma informacija: Kartotinį gydymą rekomenduojama skirti kas 12 savaičių. ŠLAPIMO PŪSLĖS SUTRIKIMAI: Gydymo metu pacientai turi nesirgti šlapimo takų infekcija. Likus 1–3 dienoms iki gydymo, gydymo dieną ir 1– 3 dienas po gydymo reikia profilaktiškai skirti antibiotikų. Rekomenduojama, kad mažiausiai prieš 3 dienas iki injekcijos procedūros pacientai nutrauktų antitrombocitinių vaistų vartojimą. Siekiant sumažinti kraujavimo pavojų, būtina imtis atitinkamų priemonių antikoaguliantus vartojantiems pacientams. Gydant šlapimo nelaikymą, BOTOX turi suleisti gydytojai, turintys patirties vertinant ir gydant šlapimo pūslės disfunkciją (pvz., urologai ir uroginekologai). Hiperaktyvi šlapimo pūslė Rekomenduojama adata: Galima naudoti lankstų arba standų cistoskopą. Prieš pradedant injekcijas, injekcijos adata turi būti užpildyta apytiksliai 1 ml paruošto BOTOX (priklausomai nuo adatos ilgio), kad būtų pašalintas oras. Vartojimo rekomendacijos: Pagal vietos praktiką, prieš injekciją į šlapimo pūslę gali būti sulašinta atskiesto vietinio anestetiko su sedacija arba be jos. Jei atliekamas vietinio anestetiko instiliavimas, šlapimo pūslė turi būti ištuštinta ir praplauta steriliu natrio chlorido tirpalu prieš pereinant prie kitų procedūros etapų. Paruoštas BOTOX (100 vienetų/10 ml) suleidžiamas į sutraukiamąjį raumenį per lankstų arba standų cistoskopą, vengiant trikampio ir pagrindo. Siekiant užtikrinti injekcijoms pakankamą vizualizaciją, į šlapimo pūslę turi būti sulašinta pakankamai natrio chlorido tirpalo, tačiau reikia vengti pertempimo. Adata įvedama į sutraukiamąjį raumenį apytiksliai 2 mm, atliekama 20 injekcijų po 0,5 ml (bendras tūris 10 ml) apytiksliai kas 1 cm (žr. pav. toliau). Atliekant paskutinę injekciją, reikia suleisti apytiksliai 1 ml sterilaus 0,9 % natrio chlorido injekcinio tirpalo, kad būtų suleista visa dozė. Atlikus injekcijas, nereikia pašalinti natrio chlorido tirpalo, naudoto šlapimo pūslės sienelės vizualizacijai, kad pacientas prieš išvykdamas iš klinikos galėtų pademonstruoti gebėjimą nusišlapinti. Pacientą reikia stebėti mažiausiai 30 minučių po injekcijos ir iki spontaniško nusišlapinimo. Rekomenduojama dozė: Rekomenduojama BOTOX dozė yra 100 vienetų, atliekant 0,5 ml (5 vienetų) injekcijas 20-yje m. detrusor vietų. Papildoma informacija: Klinikinis pagerėjimas galimas per 2 savaites. Pakartotinę injekciją pacientams reikia apsvarstyti, praėjus ankstesnės injekcijos klinikiniam poveikiui (vidutinė trukmė 3 fazės klinikiniuose tyrimuose buvo 166 dienos [~24 savaitės], remiantis pacientų prašymais pakartotiniam gydymui), bet ne anksčiau kaip po 3 mėnesių nuo ankstesnės injekcijos į šlapimo pūslę. Šlapimo nelaikymas dėl neurogeninio m. detrusor hiperaktyvumo Rekomenduojama adata: Galima naudoti lankstų arba standų cistoskopą. Prieš pradedant injekcijas, injekcijos adata turi būti užpildyta apytiksliai 1 ml (priklausomai nuo adatos ilgio), kad būtų pašalintas oras. Vartojimo rekomendacijos: Pagal vietos praktiką, prieš injekciją į šlapimo pūslę gali būti sulašinta atskiesto anestetiko (su sedacija arba be jos) arba pritaikyta bendroji nejautra. Jei atliekamas vietinio anestetiko instiliavimas, šlapimo pūslė turi būti ištuštinta ir praplauta steriliu natrio chlorido tirpalu prieš pereinant prie kitų injekcijos procedūros etapų. Paruoštas BOTOX (200 vienetų/30 ml) suleidžiamas į sutraukiamąjį raumenį per lankstų arba standų cistoskopą, vengiant trikampio ir pagrindo. Siekiant užtikrinti injekcijoms pakankamą vizualizaciją, į šlapimo pūslę turi būti sulašinta pakankamai natrio chlorido tirpalo, tačiau reikia vengti pertempimo. Adata įvedama į sutraukiamąjį raumenį apytiksliai 2 mm, atliekama 30 injekcijų po 1 ml (bendras tūris 30 ml) apytiksliai kas 1 cm (žr. pav. aukščiau). Atliekant paskutinę injekciją, reikia suleisti apytiksliai 1 ml sterilaus 0,9 % natrio chlorido injekcinio tirpalo, kad būtų suleista visa dozė. Atlikus injekcijas, šlapimo sienelės vizualizacijai naudotą natrio chlorido tirpalą reikia pašalinti. Po injekcijos pacientą reikia mažiausiai 30 minučių stebėti. Rekomenduojama dozė: Rekomenduojama BOTOX dozė yra 200 vienetų, atliekant 1 ml (~6,7 vienetų) injekcijas 30-yje m. detrusor vietų. Papildoma informacija: Klinikinis pagerėjimas paprastai stebimas per 2 savaites. Pakartotinę injekciją pacientams reikia apsvarstyti, praėjus ankstesnės injekcijos klinikiniam poveikiui (trukmės mediana 3 fazės klinikiniuose tyrimuose buvo 256–295 dienos (~36-42 savaitės), skiriant 200 vienetų BOTOX), remiantis pacientų prašymais pakartotiniam gydymui, bet ne anksčiau kaip po 3 mėnesių nuo ankstesnės injekcijos į šlapimo pūslę. ODOS IR ODOS PRIEDŲ SUTRIKIMAS: Pirminė pažastų hiperhidrozė Rekomenduojama adata: Sterili 30 dydžio adata. Vartojimo rekomendacijos: Hiperhidrozės sritį galima nustatyti naudojant standartinius dažymo metodus, pvz., Minor jodo-krakmolo testą. Rekomenduojama dozė: 50 vienetų BOTOX suleidžiama į odą, tolygiai paskirstant per kelias vietas apytiksliai kas 1–2 cm kiekvienos pažasties hiperhidrozės srityje. Didžiausia bendra dozė: Kitų dozių nei 50 vienetų pažasčiai rekomenduoti negalima. Injekcijų negalima kartoti dažniau kaip kas 16 savaičių (žr. 5.1 skyrių). Papildoma informacija: Klinikinis pagerėjimas paprastai stebimas per pirmąją savaitę po injekcijos. Kartotinę BOTOX injekciją galima skirti, kai ankstesnės injekcijos poveikis praeina ir gydantis gydytojas mano, kad to reikia. VISOS INDIKACIJOS: Jei po pirmo gydymo seanso gydomasis poveikis nepasireiškia, t. y. praėjus vienam mėnesiui po injekcijos nėra reikšmingo klinikinio pagerėjimo, palyginti su pradiniu įvertinimu, būtina imtis šių veiksmų: klinikinis toksino poveikio raumeniui (-ims), į kurį (-iuos) jo suleista, poveikio įvertinimas, kuris gali apimti elektromiografinį tyrimą stebint specialistams; nesėkmės priežasčių analizė, pvz., blogai pasirinkti raumenys injekcijai, nepakankama dozė, prasta injekcijos technika, fiksuotos kontraktūros atsiradimas, per silpnas raumuo-antagonistas, toksiną neutralizuojančių antikūnų susidarymas; pakartotinis gydymo A tipo botulino toksinu tinkamumo vertinimas; jei po pirmo gydymo seanso nepasireiškė nepageidaujamų reiškinių, antrą gydymo seansą pradėkite taip: i) pakoreguokite dozę, atsižvelgdami į ankstesnio nesėkmingo gydymo analizę; ii) naudokite EMG; ir iii) tarp dviejų gydymo seansų išlaikykite trijų mėnesių intervalą. Jei po kartotinių injekcijų gydomasis poveikis nepasireiškia arba susilpnėja, reikia taikyti kitus gydymo metodus. Gydant suaugusius pacientus, įskaitant kai gydoma esant kelioms indikacijoms, didžiausia suminė dozė neturi viršyti 400 vienetų per 12 savaičių laikotarpį.

Dėl galimo perdozavimo, padidėjusio raumenų silpnumo, tolimo toksino išplitimo ir neutralizuojančių antikūnų susidarymo negalima viršyti rekomenduojamų BOTOX dozių ir vartojimo dažnumo. Dar negydytiems pacientams pradžioje reikia skirti mažiausią konkrečiai indikacijai rekomenduojamą dozę. Šio vaistinio preparato flakone yra mažiau kaip 1 mmol (23 mg) natrio, t. y. jis beveik neturi reikšmės. Skiriantys gydytojai ir pacientai turi žinoti, kad nepageidaujamos reakcijos gali pasireikšti, net jei ankstesnės injekcijos buvo gerai toleruojamos. Todėl kaskart vartojant šį vaistinį preparatą būtinas atsargumas. Yra duomenų apie nepageidaujamas reakcijas, susijusias su tolimu toksino išplitimu iš injekcijos vietos (žr. 4.8 skyrių), kartais pasibaigusias mirtimi, kurios kai kuriais atvejais buvo susijusios su disfagija, pneumonija ir (ar) reikšminga astenija. Simptomai atitiko botulino toksino veikimo mechanizmą ir buvo nustatyti po injekcijos praėjus nuo kelių valandų iki kelių savaičių. Labiausiai tikėtina, kad simptomų rizika didžiausia pacientams, kuriems dėl jų pagrindinių būklių ir gretutinių ligų kyla tokių simptomų atsiradimo rizika, įskaitant vaikus ir suaugusiuosius, didelėmis dozėmis gydomus nuo spazmiškumo. Terapinėmis dozėmis gydomiems pacientams taip pat gali pasireikšti padidėjęs raumenų silpnumas. Prieš pradedant gydymą BOTOX, kiekvienam pacientui reikia apsvarstyti rizikos ir naudos santykį. Taip pat buvo pranešta apie disfagiją po injekcijos ne į kaklo raumenis (žr. 4.4 skyriaus dalį „Spazminė kreivakaklystė“). Pacientams, kuriems yra ikiklinikinių arba klinikinių sutrikusio nervinio impulso perdavimo į raumenį, pvz., generalizuotos miastenijos arba Lamberto-Itono (Lambert-Eaton) sindromo, požymių, periferinėmis motorinėmis neuropatinėmis ligomis (pvz., šonine amiotrofine skleroze arba motorine neuropatija) sergantiems pacientams ir pagrindinėmis neurologinėmis ligomis sergantiems pacientams BOTOX turi būti skiriama itin atsargiai ir atidžiai prižiūrint. Šių pacientų jautrumas tokiems vaistiniams preparatams kaip BOTOX gali būti padidėjęs net skiriant terapinėmis dozėmis, tai gali lemti stipriai išreikštą raumenų silpnumą ir padidėjusią kliniškai reikšmingo sisteminio poveikio, įskaitant sunkios disfagijos ir kvėpavimo funkcijos nepakankamumo, riziką. Tokiems pacientams botulino toksino vaistinio preparato turi būti skiriama prižiūrint specialistui ir tik tada, jei laikoma, kad gydymo nauda didesnė už riziką. Pacientus, kuriems anksčiau yra buvusi disfagija bei aspiracija, reikia gydyti ypač atsargiai. Pacientus ar juos prižiūrinčius asmenis reikia įspėti, kad atsiradus rijimo, kalbos ar kvėpavimo sutrikimams reikia nedelsiant kreiptis medicininės pagalbos. Kaip ir taikant kitokį gydymą, galintį atstatyti anksčiau buvusių nejudrių pacientų judėjimą, tokius pacientus reikia įspėti, kad judėti reikia pradėti palaipsniui. Prieš leidžiant BOTOX būtina susipažinti su atitinkamomis anatominėmis struktūromis ir bet kokiais anatomijos pakitimais dėl anksčiau buvusių chirurginių procedūrų. Reikia vengti injekcijų į pažeidžiamas anatomines struktūras. Suleidus BOTOX netoli krūtinės ląstos, nustatyta pneumotorakso atvejų, susijusių su injekcijos procedūra. Leidžiant netoli nuo plaučių (ypač netoli jų viršūnių) ar kitų pažeidžiamų anatominių struktūrų, būtina laikytis atsargumo. Nustatyta, kad pacientams, kuriems nesilaikant patvirtintų indikacijų BOTOX buvo suleista tiesiogiai į seilių liaukas, burnos, liežuvio ir ryklės sritį, stemplę ir skrandį, pasireiškė sunkūs nepageidaujami reiškiniai, įskaitant mirtinas baigtis. Kai kuriems pacientams disfagija arba reikšminga astenija jau buvo anksčiau. Retais atvejais pranešta apie sunkias ir (arba) staigias padidėjusio jautrumo reakcijas, įskaitant anafilaksiją, seruminę ligą, dilgėlinę, minkštųjų audinių edemą ir dusulį. Kai kurios iš šių reakcijų nustatytos pavartojus BOTOX vieno arba kartu su kitais vaistiniais preparatais, siejamais su panašiomis reakcijomis. Pasireiškus tokiai reakcijai, tolesnę BOTOX injekciją reikia nutraukti ir nedelsiant pradėti atitinkamą gydymą, pvz., epinefrinu. Nustatytas vienas anafilaksijos atvejis, kai pacientas mirė, jam suleidus BOTOX, netinkamai atskiesto 5 ml 1 % lidokaino. Kaip ir bet kurios injekcijos atveju, galimas su procedūra susijęs sužeidimas. Dėl injekcijos gali atsirasti lokalizuota infekcija, skausmas, uždegimas, parestezija, hipoestezija, skausmingumas, tinimas, eritema ir (arba) kraujavimas / kraujosruvos. Dėl adatos sukelto skausmo ir (arba) nerimo galimos vazovaginės reakcijos, pvz., apalpimas, hipotenzija ir t. t. Kai BOTOX vartojamas esant uždegimui numatomoje (-ose) injekcijos vietoje (-ose) arba kai tikslinis raumuo yra itin silpnas arba atrofuotas, būtinas atsargumas. Atsargumas taip pat būtinas, kai BOTOX vartojamas pacientams, sergantiems periferinėmis motorinėmis neuropatinėmis ligomis (pvz., šonine amiotrofine skleroze arba motorine neuropatija). Taip pat pranešta apie nepageidaujamus reiškinius, atsiradusius pavartojus BOTOX, paveikusius širdies ir kraujagyslių sistemą, įskaitant aritmiją ir miokardo infarktą (kai kurie iš jų baigėsi mirtimi). Kai kurie iš šių pacientų turėjo rizikos veiksnių, įskaitant tai, kad sirgo širdies ir kraujagyslių liga. Pranešta apie naujai prasidėjusius arba besikartojančius traukulius, paprastai suaugusiesiems ir vaikams, kuriems yra tokių reiškinių pasireiškimo rizika. Tikslus šių reiškinių ryšys su botulino toksino injekcija nenustatytas. Pranešimai apie vaikus daugiausia buvo susiję su cerebriniu paralyžiumi sergančiais pacientais, gydytais nuo spazmiškumo. Susidarius A tipo botulino toksiną neutralizuojantiems antikūnams, dėl toksino biologinio aktyvumo neutralizavimo gali sumažėti gydymo BOTOX veiksmingumas. Kai kurių tyrimų rezultatai rodo, kad dažnesnės BOTOX injekcijos arba didesnės dozės gali lemti dažnesnį antikūnų susidarymą. Kai tinka, antikūnų susidarymo tikimybę sumažinti galima leidžiant mažiausią veiksmingą dozę, tarp injekcijų išlaikant ilgiausius kliniškai indikuojamus intervalus. Klinikiniai svyravimai pakartotinai vartojant BOTOX (kaip ir visų botulino toksinų atveju) gali būti dėl skirtingų flakonų turinio ruošimo procedūrų, intervalų tarp injekcijų, raumenų, į kuriuos leidžiama, ir šiek tiek besiskiriančių aktyvumo verčių, priklausančių nuo naudoto biologinio tyrimo metodo. Atsekamumas Siekiant pagerinti biologinių vaistinių preparatų atsekamumą, reikia aiškiai užrašyti paskirto vaistinio preparato pavadinimą ir serijos numerį. Vaikų populiacija BOTOX saugumas ir veiksmingumas vaikų populiacijai, esant kitoms indikacijoms, nei aprašyta 4.1 skyriuje, neištirti. Pateikus vaistinį preparatą į rinką, labai retais atvejais pranešta apie galimą tolimą toksino išplitimą gretutinėmis ligomis (daugiausia cerebriniu paralyžiumi) sergančių vaikų organizme. Paprastai šiais atvejais dozė viršijo rekomenduojamąją (žr. 4.8 skyrių). Po gydymo botulino toksinu, įskaitant vartojimą nesilaikant patvirtintų indikacijų (pvz., kaklo srityje), buvo gauta retų spontaniškų pranešimų apie mirtis, kartais susijusias su aspiracine pneumonija sunkiu cerebriniu paralyžiumi sergantiems vaikams. Gydant vaikus, kuriems yra reikšmingas neurologinis išsekimas, disfagija arba kurie neseniai sirgo aspiracine pneumonija arba plaučių liga, reikia būti itin atsargiems. Pacientams, kurių pagrindinė sveikatos būklė prasta, šio vaistinio preparato turi būti skiriama tik tada, jei laikoma, kad galima nauda individualiam pacientui didesnė už riziką. NEUROLOGINIAI SUTRIKIMAI: Židininis kulkšnies ir pėdos spazmiškumas sergant vaikų cerebriniu paralyžiumi ir suaugusių pacientų poinsultinis židininis kulkšnies, pėdos, riešo ir plaštakos spazmiškumas BOTOX yra vaistinis preparatas nuo židininio spazmiškumo, kuris tirtas tik kartu su įprastais standartiniais sveikatos priežiūros metodais, ir jis neskirtas pakeisti šių gydymo būdų. Nėra tikėtina, kad BOTOX veiksmingai pagerintų fiksuotos kontraktūros paveikto sąnario judėjimo amplitudę. BOTOX negalima vartoti suaugusiųjų pacientų židininiam poinsultiniam viršutinės galūnės (plaštakos ir riešo) ir apatinės galūnės (kulkšnies ir pėdos) spazmiškumui gydyti, jei nesitikima, kad dėl sumažėjusio raumenų tonuso pagerės funkcija (pvz., ėjimo), sumažės simptomai (pvz., skausmas) arba palengvės priežiūra. Apatinės galūnės spazmiškumo atveju, aktyvios funkcijos pagerėjimas gali būti ribotas, jei gydymas BOTOX pradedamas praėjus daugiau kaip 2 metams po insulto arba pacientams, kurių kulkšnies spazmiškumas nėra labai sunkus (pagal modifikuotą Ašvorto (Ashworth) skalę (MAS) < 3). Gydant suaugusius pacientus, kuriems po insulto atsiradęs spazmiškumas ir kuriems gali būti padidėjusi griuvimų rizika, būtinas atsargumas. BOTOX būtina vartoti atsargiai gydant senyvų pacientų, sergančių reikšmingomis gretutinėmis ligomis, židininį poinsultinį viršutinės galūnės (riešo ir plaštakos) ir apatinės galūnės (kulkšnies ir pėdos) spazmiškumą, ir gydymą reikia pradėti, tik jei laikoma, kad gydymo nauda didesnė už galimą riziką. BOTOX galima skirti viršutinių ir (arba) apatinių galūnių spazmiškumui po insulto gydyti, tik pacientą įvertinus sveikatos priežiūros specialistams, turintiems patirties insultą patyrusių pacientų reabilitacijos taktikos srityje. Vaistinį preparatą pateikus į rinką buvo pranešimų apie mirtį (kartais susijusią su aspiracine pneumonija) ir galimą tolimą toksino išplitimą gretutinėmis ligomis (daugiausia cerebriniu paralyžiumi) sergančių vaikų organizme po gydymo botulino toksinu. Žr. 4.4 skyriaus dalyje „Vaikų populiacija“ pateiktus įspėjimus. Blefarospazmas Suretėjęs mirksėjimas po botulino toksino injekcijos į žiedinį raumenį gali sąlygoti ragenos neapsaugojimą, nuolatinius epitelio defektus ir ragenos opas, ypač VII nervo sutrikimų turintiems pacientams. Būtina išsamiai patikrinti ragenos jautrumą pacientams, kuriems yra atliktos akių operacijos, vengti injekcijos į apatinio voko sritį, kad būtų išvengta ektropiono, ir, atsiradus bet kokiam epiteliniam defektui, būtinas intensyvus gydymas. Gali būti reikalingi apsauginiai lašai, tepalai, minkšti terapiniai kontaktiniai lęšiai arba akies uždengimas tvarsčiu ar panašiomis priemonėmis. Voko minkštuosiuose audiniuose gali atsirasti ekchimozė. Lengvas palaikymas paspaudus injekcijos vietoje iškart po injekcijos gali sumažinti šią riziką. Dėl botulino toksino anticholinerginio poveikio būtinas atsargumas gydant pacientus, kuriems yra rizika atsirasti uždaro kampo glaukomai, įskaitant pacientus, kurių kampai anatomiškai siauri. Spazminė kreivakaklystė Spazmine kreivakaklyste sergančius pacientus reikia informuoti apie disfagijos atsiradimo galimybę, kuri gali būti labai lengva, bet gali būti ir sunki. Po injekcijos disfagija gali nepraeiti dvi–tris savaites, tačiau nustatyta atvejų, kai ji tęsėsi iki penkių mėnesių po injekcijos. Dėl disfagijos galima aspiracija, dusulys, o kartais – ir maitinimo zondu poreikis. Retais atvejais pranešta apie disfagiją, po kurios atsirado aspiracinė pneumonija ir ištiko mirtis. Ribojant į galvos sukamąjį raumenį leidžiamą dozę iki mažiau nei 100 vienetų, galima sumažinti disfagijos atsiradimo riziką. Nustatyta, kad pacientams, kurių kaklo raumenų masė maža, arba pacientams, kuriems skiriamos abipusės injekcijos į galvos sukamąjį raumenį, yra didesnė disfagijos rizika. Disfagija atsiranda dėl toksino patekimo į stemplės raumenis. Injekcijos į keliamąjį mentės raumenį gali būti susijusios su didesne viršutinių kvėpavimo takų infekcijos ir disfagijos rizika. Dėl disfagijos gali sumažėti maisto ir vandens vartojimas, todėl pacientas gali netekti svorio ir jį gali ištikti dehidracija. Pacientams, kuriems yra subklinikinė disfagija, gali kilti didesnis pavojus, kad po BOTOX injekcijos jiems pasireikš sunkesnė disfagija. Lėtinė migrena Vaistinio preparato saugumas ir veiksmingumas skiriant galvos skausmų profilaktikai pacientams, kurie kenčia nuo epizodinės migrenos (galvos skausmai < 15 dienų per mėnesį) arba lėtinio įtampos galvos skausmo, nenustatyti. BOTOX saugumas ir veiksmingumas pacientams, kuriems galvos skausmas atsiranda dėl pernelyg didelio vaistų vartojimo (antrinio galvos skausmo sutrikimas), neištirti. ŠLAPIMO PŪSLĖS SUTRIKIMAI Atliekant cistoskopiją, būtinas reikiamas medicininis atsargumas. Nekateterizuojantiems pacientams šlapimo tūrio likutį nusišlapinus reikia įvertinti 2 savaičių laikotarpiu po gydymo ir periodiškai iki 12 savaičių laikotarpiu, atsižvelgiant į medicininę būtinybę. Pacientams reikia nurodyti, kad, jei jie patirtų sunkumų nusišlapinti, turi kreiptis į gydytoją, nes gali prireikti kateterizavimo. Hiperaktyvi šlapimo pūslė Vyrų, kurių šlapimo pūslė hiperaktyvi ir kuriems yra šlapimo takų nepraeinamumo požymių ar simptomų, BOTOX gydyti negalima. Šlapimo nelaikymas dėl neurogeninio m. detrusor hiperaktyvumo Gali įvykti autonominė disrefleksija, susijusi su procedūra. Gali prireikti skubaus gydymo. ODOS IR ODOS PRIEDŲ SUTRIKIMAS Pirminė pažastų hiperhidrozė Būtina išnagrinėti anamnezę ir atlikti fizinę apžiūrą, o prireikus – ir specifinius papildomus tyrimus, kad būtų atmestos galimos antrinės hiperhidrozės priežastys (pvz., hipertireozė, feochromocitoma). Taip bus išvengta simptominio hiperhidrozės gydymo nediagnozavus ir (arba) negydant pagrindinės ligos.

Bendra informacija Atliekant kontroliuojamus klinikinius tyrimus, nepageidaujami reiškiniai, kuriuos tyrėjai laikė susijusiais su BOTOX, pasireiškė 35 % pacientų, turinčių blefarospazmą, 28 % sergančių spazmine kreivakaklyste, 8 % vaikų, kuriems pasireiškė spazmiškumas, 11 % kenčiančių nuo pirminės pažastų hiperhidrozės, 16 % pacientų, kuriems yra židininis viršutinės galūnės spazmiškumas dėl insulto, ir 15 % pacientų, kuriems yra židininis apatinės galūnės spazmiškumas dėl insulto. Atliekant hiperaktyvios šlapimo pūslės klinikinius tyrimus, dažnis gydant pirmą kartą buvo 26 %, o antrą – 22 %. Atliekant neurogeninio m. detrusor hiperaktyvumo klinikinius tyrimus su suaugusiaisiais, dažnis gydant pirmą kartą buvo 32 %, o antrą – sumažėjo iki 18 %. Vaikams gydant pirmą kartą neurogeninio m. detrusor hiperaktyvumo dažnis buvo 6,2 %. Atliekant lėtinės migrenos klinikinius tyrimus, dažnis gydant pirmą kartą buvo 26 %, o antrą – sumažėjo iki 11 %. Paprastai nepageidaujamos reakcijos pasireiškia per pirmąsias kelias dienas po injekcijos ir, nors dažniausiai praeina, gali trukti iki kelių mėnesių arba, retais atvejais, net ilgiau. Vietinis raumenų silpnumas atspindi numatytąjį farmakologinį botulino toksino poveikį raumens audinyje. Tačiau pranešta ir apie gretimų ir (arba) nuo injekcijos vietos nutolusių raumenų silpnumą. Kaip tikimasi atliekant bet kokią injekcijos procedūrą, dėl injekcijos buvo lokalizuoto skausmo, uždegimo, parestezijos, hipestezijos, skausmingumo, tinimo / edemos, eritemos, lokalizuotos infekcijos, kraujavimo ir (arba) kraujosruvų atvejų. Dėl adatos sukelto skausmo ir (arba) nerimo atsirado vazovaginės reakcijos, įskaitant praeinančią simptominę hipotenziją ir apalpimą. Po botulino toksino injekcijų pranešta ir apie karščiavimą bei gripo sindromą. Atsižvelgiant į tai, kaip dažnai pasireiškia nepageidaujmos reakcijos, jos skirstomos į šias dažnio kategorijas: labai dažnas (≥ 1/10), dažnas (nuo ≥ 1/100 iki < 1/10), nedažnas (nuo ≥ 1/1 000 iki < 1/100), retas (nuo ≥ 1/10 000 iki < 1/1 000), labai retas (< 1/10 000) ir nežinomas (negali būti apskaičiuotas pagal turimus duomenis). Toliau pateiktas sąrašas nepageidaujamų reakcijų, kurios skiriasi priklausomai nuo kūno vietos, į kurią buvo suleista BOTOX. NEUROLOGINIAI SUTRIKIMAI: Židininis apatinių galūnių spazmiškumas vaikų populiacijos pacientams Organų sistemos klasė | Pageidaujamas terminas | Dažnis Odos ir poodinio audinio sutrikimai | Išbėrimas | Dažnas Skeleto, raumenų ir jungiamojo audinio sutrikimai | Raumenų silpnumas | Nedažnas Sužeidimas, apsinuodijimas ir procedūros komplikacijos | Raiščių patempimas, odos nubrozdinimas | Dažnas Bendrieji sutrikimai ir vartojimo vietos pažeidimai | Eisenos sutrikimas, skausmas injekcijos vietoje | Dažnas Židininis suaugusiųjų viršutinių galūnių spazmiškumas sergant insultu Organų sistemos klasė | Pageidaujamas terminas | Dažnis Virškinimo trakto sutrikimai | Pykinimas | Dažnas Skeleto, raumenų ir jungiamojo audinio sutrikimai | Galūnės skausmas, raumenų silpnumas | Dažnas Bendrieji sutrikimai ir vartojimo vietos pažeidimai | Nuovargis, periferinė edema | Dažnas Skiriant kartotines dozes, bendras saugumo profilis nepasikeitė. Židininis suaugusiųjų apatinių galūnių spazmiškumas sergant insultu Organų sistemos klasė | Pageidaujamas terminas | Dažnis Odos ir poodinio audinio sutrikimai | Išbėrimas | Dažnas Skeleto, raumenų ir jungiamojo audinio sutrikimai | Artralgija, skeleto ir raumenų sustingimas, raumenų silpnumas | Dažnas Bendrieji sutrikimai ir vartojimo vietos pažeidimai | Periferinė edema | Dažnas Sužalojimai, apsinuodijimai ir procedūrų komplikacijos | Griuvimas | Dažnas Skiriant kartotines dozes, bendras saugumo profilis nepasikeitė. Blefarospazmas, hemifacialinis spazmas ir susijusios distonijos Organų sistemos klasė | Pageidaujamas terminas | Dažnis Nervų sistemos sutrikimai | Svaigulys, veido parezė, veido paralyžius | Nedažnas Akių sutrikimai | Akies voko ptozė | Labai dažnas Akių sutrikimai | Taškinis keratitas, logoftalmas, akių sausumas, fotofobija, akių sudirginimas, sustiprėjęs ašarojimas | Dažnas Akių sutrikimai | Keratitas, ektropionas, diplopija, entropionas, regėjimo sutrikimas, miglotas matymas | Nedažnas Akių sutrikimai | Akies voko edema | Retas Akių sutrikimai | Opinis keratitas, ragenos epitelio defektas, ragenos perforacija | Labai retas Odos ir poodinio audinio sutrikimai | Ekchimozė | Dažnas Odos ir poodinio audinio sutrikimai | Išbėrimas / dermatitas | Nedažnas Bendrieji sutrikimai ir vartojimo vietos pažeidimai | Sudirginimas, veido edema | Dažnas Bendrieji sutrikimai ir vartojimo vietos pažeidimai | Nuovargis | Nedažnas Spazminė kreivakaklystė Organų sistemos klasė | Pageidaujamas terminas | Dažnis Infekcijos ir infestacijos | Rinitas, viršutinių kvėpavimo takų infekcija | Dažnas Nervų sistemos sutrikimai | Svaigulys, hipertonija, hipestezija, mieguistumas, galvos skausmas | Dažnas Akių sutrikimai | Diplopija, akies voko ptozė | Nedažnas Kvėpavimo sistemos, krūtinės ląstos ir tarpuplaučio sutrikimai | Dusulys, disfonija | Nedažnas Virškinimo trakto sutrikimai | Disfagija | Labai dažnas Virškinimo trakto sutrikimai | Burnos sausumas, pykinimas | Dažnas Skeleto, raumenų ir jungiamojo audinio sutrikimai | Raumenų silpnumas | Labai dažnas Skeleto, raumenų ir jungiamojo audinio sutrikimai | Skeleto ir raumenų sustingimas, skausmingumas | Dažnas Bendrieji sutrikimai ir vartojimo vietos pažeidimai | Skausmas | Labai dažnas Bendrieji sutrikimai ir vartojimo vietos pažeidimai | Astenija, į gripą panašus negalavimas, bendras negalavimas | Dažnas Bendrieji sutrikimai ir vartojimo vietos pažeidimai | Pireksija | Nedažnas Lėtinė migrena Organų sistemos klasė | Pageidaujamas terminas | Dažnis Nervų sistemos sutrikimai | Galvos skausmas, migrena, įskaitant migrenos pasunkėjimą, veido parezė | Dažnas Akių sutrikimai | Akies voko ptozė | Dažnas Odos ir poodinio audinio sutrikimai | Niežėjimas, išbėrimas | Dažnas Odos ir poodinio audinio sutrikimai | Odos skausmas | Nedažnas Skeleto, raumenų ir jungiamojo audinio sutrikimai | Kaklo skausmas, mialgija, skeleto ir raumenų skausmas, skeleto ir raumenų sustingimas, raumenų spazmai, raumenų įsitempimas, raumenų silpnumas | Dažnas Skeleto, raumenų ir jungiamojo audinio sutrikimai | Žandikaulio skausmas | Nedažnas Skeleto, raumenų ir jungiamojo audinio sutrikimai | Mefistofelio antakiai (šoninis antakių pakėlimas) | Dažnis nežinomas Bendrieji sutrikimai ir vartojimo vietos pažeidimai | Skausmas injekcijos vietoje | Dažnas Virškinimo trakto sutrikimai | Disfagija | Nedažnas Vartojimo nutraukimo dažnis dėl nepageidaujamų reiškinių šiuose 3 fazės tyrimuose buvo 3,8 % BOTOX grupėje, palyginti su 1,2 % placebo grupėje. ŠLAPIMO PŪSLĖS SUTRIKIMAI Suaugusiųjų hiperaktyvi šlapimo pūslė Organų sistemos klasė | Pageidaujamas terminas | Dažnis Infekcijos ir infestacijos | Šlapimo takų infekcija | Labai dažnas Infekcijos ir infestacijos | Bakteriurija | Dažnas Inkstų ir šlapimo takų sutrikimai | Dizurija | Labai dažnas Inkstų ir šlapimo takų sutrikimai | Šlapimo susilaikymas, poliakiurija, leukociturija | Dažnas Tyrimai | Liekamasis šlapimo kiekis* | Dažnai * padidėjęs likusio šlapimo tūris nusišlapinus (angl. Post-void residual urine volume“, PVR), nereikalaujantis kateterizacijos Dažnai pasitaikiusios su procedūra susijusios nepageidaujamos reakcijos buvo dizurija ir hematurija. Aseptinė periodinė kateterizacija buvo pradėta 6,5 % pacientų po gydymo BOTOX 100 vienetų, palyginti su 0,4 % placebo grupėje. Iš 1 242 pacientų placebu kontroliuojamuose klinikiniuose tyrimuose, 41,4 % pacientų (n = 514) buvo ≥ 65 metų ir 14,7 % (n = 182) buvo ≥ 75 metų. Šiuose tyrimuose po gydymo BOTOX ≥ 65 metų pacientų saugumo profilis bendrai nesiskyrė nuo < 65 metų pacientų, išskyrus šlapimo takų infekciją, kurios dažnis ir placebo, ir BOTOX grupėse tarp senyvų pacientų buvo didesnis negu tarp jaunesnių pacientų. Skiriant kartotines dozes, bendras saugumo profilis nepasikeitė. Vaikų hiperaktyvi šlapimo pūslė Organų sistemos klasė | Pageidaujamas terminas | Dažnis Infekcijos ir infestacijos | Šlapimo takų infekcija | Dažnas Inkstų ir šlapimo takų sutrikimai | Dizurija*, šlaplės skausmas* | Dažnas Virškinimo trakto sutrikimai | Pilvo skausmas, apatinės pilvo dalies skausmas | Dažnas * su procedūra susijusios nepageidaujamos reakcijos Vieno dvigubai koduoto paralelinių grupių atsitiktinių imčių daugiacentrio klinikinio tyrimo, kuriame dalyvavo 55 12–17 metų pacientai, metu pasireiškusios nepageidaujamos reakcijos iš esmės buvo panašios į žinomą suaugusiųjų, kenčiančių nuo hiperaktyvios šlapimo pūslės, saugumo profilį, tačiau šiame nedideliame vaikų HŠP tyrime taip pat buvo pastebėti šlaplės ir pilvo skausmo reiškiniai. Žr. 4.2 ir 5.1 skyrius. Suaugusiųjų šlapimo nelaikymas dėl neurogeninio m. detrusor hiperaktyvumo Organų sistemos klasė | Pageidaujamas terminas | Dažnis Infekcijos ir infestacijos | Šlapimo takų infekcijaa,b; bakteriurijab | Labai dažnas Tyrimai | Liekamasis šlapimo kiekis**b | Labai dažnas Psichikos sutrikimai | Nemigaa | Dažnas Virškinimo trakto sutrikimai | Vidurių užkietėjimasa | Dažnas Skeleto, raumenų ir jungiamojo audinio sutrikimai | Raumenų silpnumasa, raumenų spazmasa | Dažnas Inkstų ir šlapimo takų sutrikimai | Šlapimo susilaikymasa,b | Labai dažnas Inkstų ir šlapimo takų sutrikimai | Hematurija*a,b, dizurija*a,b, šlapimo pūslės divertikulasa | Dažnas Bendrieji sutrikimai ir vartojimo vietos pažeidimai | Nuovargisa, eisenos sutrikimasa | Dažnas Sužeidimas, apsinuodijimas ir procedūros komplikacijos | Autonominė disrefleksija*a, griuvimasa | Dažnas * su procedūra susijusios nepageidaujamos reakcijos ** padidėjusi PVR nereikalaujanti kateterizacijos a Nepageidaujamos reakcijos, pasireiškusios 2 fazės ir pagrindinių 3 fazės klinikinių tyrimų metu b Nepageidaujamos reakcijos, pasireiškusios išsėtine skleroze sergantiems pacientams, kurie nebuvo kateterizuojami prieš gydymą, poregistracinių BOTOX 100 vienetų tyrimų metu. Klinikiniuose tyrimuose šlapimo takų infekcija buvo nustatyta 49,2 % pacientų, gavusių 200 vienetų BOTOX, ir 35,7 % pacientų, gavusių placebo (53,0 % išsėtine skleroze sergančių pacientų, gavusių 200 vienetų, palyginti su 29,3 %, gavusių placebo; 45,4 % pacientų su stuburo pažeidimu, gavusių 200 vienetų, palyginti su 41,7 %, gavusių placebo). Šlapimo susilaikymas buvo nustatytas 17,2 % pacientų, gavusių 200 vienetų BOTOX, ir 2,9 % pacientų, gavusių placebo (28,8 % išsėtine skleroze sergančių pacientų, gavusių 200 vienetų, palyginti su 4,5 %, gavusių placebo; 5,4 % pacientų su stuburo pažeidimu, gavusių 200 vienetų, palyginti su 1,4 %, gavusių placebo). Skiriant kartotines dozes nepageidaujamų reakcijų tipas nekito. Išsėtinės sklerozės (IS) paūmėjimo rodiklis pagal metus (t. y. IS paūmėjimo atvejų skaičius per paciento metus) nesiskyrė nei tarp pagrindiniuose tyrimuose dalyvavusių IS pacientų (BOTOX = 0,23, placebas = 0,20), nei tarp poregistraciniuose BOTOX 100 vienetų tyrimuose dalyvavusių IS pacientų, kurie nebuvo kateterizuojami prieš gydymą (BOTOX = 0; placebo = 0,07). Pagrindiniuose tyrimuose pacientams, kurie pradinio įvertinimo prieš gydymą metu nebuvo kateterizuojami, po gydymo BOTOX 200 vienetų kateterizavimas taikytas 38,9 %, lyginant su 17,3 % pacientų, gavusių placebo. Poregistraciniuose BOTOX 100 vienetų tyrimuose, tarp IS pacientų, kurie prieš gydymą nebuvo kateterizuojami, po gydymo BOTOX 100 vienetų kateterizavimas taikytas 15,2 % pacientų, lyginant su 2,6 % pacientų, gavusių placebo (žr. 5.1 skyrių). Vaikų šlapimo nelaikymas dėl neurogeninio m. detrusor hiperaktyvumo Organų sistemos klasė | Tinkamiausias terminas | Dažnis Infekcijos ir infestacijos | Bakteriurija | Labai dažnas Infekcijos ir infestacijos | Šlapimo takų infekcija, leukociturija | Dažnas Inkstų ir šlapimo takų sutrikimai | Hematurija, šlapimo pūslės skausmas* | Dažnas * su procedūra susijusi nepageidaujama reakcija Skiriant pakartotinai, jokio nepageidaujamų reakcijų tipo pasikeitimo nepastebėta. Žr. 4.2 ir 5.1 skyrius. ODOS IR ODOS PRIEDŲ SUTRIKIMAS: Pirminė pažastų hiperhidrozė Organų sistemos klasė | Tinkamiausias terminas | Dažnis Nervų sistemos sutrikimai | Galvos skausmas, parestezija | Dažnas Kraujagyslių sutrikimai | Karščio pylimas | Dažnas Virškinimo trakto sutrikimai | Pykinimas | Nedažnas Odos ir poodinio audinio sutrikimai | Hiperhidrozė (ne pažastų prakaitavimas), neįprastas odos kvapas, niežėjimas, poodinis mazgelis, alopecija | Dažnas Skeleto, raumenų ir jungiamojo audinio sutrikimai | Galūnės skausmas | Dažnas Skeleto, raumenų ir jungiamojo audinio sutrikimai | Raumenų silpnumas, mialgija, artropatija | Nedažnas Bendrieji sutrikimai ir vartojimo vietos pažeidimai | Skausmas injekcijos vietoje | Labai dažnas Bendrieji sutrikimai ir vartojimo vietos pažeidimai | Skausmas, edema injekcijos vietoje, kraujosruva injekcijos vietoje, padidėjęs jautrumas injekcijos vietoje, sudirginimas injekcijos vietoje, astenija, reakcijos injekcijos vietoje | Dažnas Gydant pirminę pažastų hiperhidrozę, padidėjęs ne pažastų srities prakaitavimas 1 mėnesio laikotarpiu po injekcijos nustatytas 4,5 % pacientų (pasireiškė įvairiose anatominėse srityse). Per keturis mėnesius apytiksliai 30 % pacientų šis poveikis praėjo. Nedažnais atvejais taip pat buvo nustatytas rankos silpnumas (0,7 %), kuris buvo silpnas, praeinantis, jo nereikėjo gydyti, pacientai pasveiko be pasekmių. Šis nepageidaujamas reiškinys gali būti susijęs su gydymu, injekcijos metodu arba abiem veiksniais. Nedažnu raumenų silpnumo atveju gali tekti apsvarstyti neurologinį ištyrimą. Be to, prieš paskesnę injekciją patariama pakartotinai įvertinti injekcijos metodą, kad būtų užtikrintas leidimas į odą. Atliekant nekontroliuojamą BOTOX saugumo tyrimą (buvo skiriama po 50 vienetų pažasčiai), kuriame dalyvavo 12–17 metų paaugliai (n = 144), nepageidaujamos reakcijos, pasireiškusios daugiau kaip vienam pacientui (po 2 pacientus), buvo skausmas injekcijos vietoje ir hiperhidrozė (prakaitavimas ne pažastų srityje). Papildoma informacija Toliau pateiktame sąraše nurodytos nepageidaujamos reakcijos dėl vaistinio preparato ar kiti medicininiu požiūriu svarbūs nepageidaujami reiškiniai, nustatyti vaistinį preparatą pateikus į rinką, neatsižvelgiant į indikaciją, ir jie gali papildyti 4.4 skyriuje („Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės“) ir 4.8 skyriuje („Nepageidaujamas poveikis“) minėtus reiškinius. Organų sistemos klasė | Tinkamiausias terminas Imuninės sistemos sutrikimai | Anafilaksija, angioneurozinė edema, seruminė liga, dilgėlinė Metabolizmo ir mitybos sutrikimai | Anoreksija Nervų sistemos sutrikimai | Brachialinė pleksopatija, disfonija, dizartrija, veido parezė, hipoestezija, raumenų silpnumas, generalizuota miastenija, periferinė neuropatija, parestezija, radikulopatija, traukuliai, apalpimas, veido paralyžius Akių sutrikimai | Uždaro kampo glaukoma (gydant blefarospazmą), strabizmas, miglotas matymas, regėjimo sutrikimas, akių sausumas (susijęs su injekcijomis aplink akis), akių vokų edema Ausų ir labirintų sutrikimai | Klausos susilpnėjimas, ūžesys (tinnitus), svaigimas (vertigo) Širdies sutrikimai | Aritmija, miokardo infarktas Kvėpavimo sistemos, krūtinės ląstos ir tarpuplaučio sutrikimai | Aspiracinė pneumonija (kai kurie atvejai baigėsi mirtimi), dusulys, kvėpavimo slopinimas, kvėpavimo funkcijos nepakankamumas Virškinimo trakto sutrikimai | Pilvo skausmas, viduriavimas, vidurių užkietėjimas, burnos sausumas, disfagija, pykinimas, vėmimas Odos ir poodinio audinio sutrikimai | Alopecija, į psoriazę panašus dermatitas, daugiaformė eritema, hiperhidrozė, madarozė, niežėjimas, išbėrimas Skeleto, raumenų ir jungiamojo audinio sutrikimai | Raumenų atrofija, mialgija, lokalus raumenų trūkčiojimas / nevalingi raumenų susitraukimai Bendrieji sutrikimai ir vartojimo vietos pažeidimai | Denervacijos atrofija, bendras negalavimas, pireksija Pranešimas apie įtariamas nepageidaujamas reakcijas Svarbu pranešti apie įtariamas nepageidaujamas reakcijas, pastebėtas po vaistinio preparato registracijos, nes tai leidžia nuolat stebėti vaistinio preparato naudos ir rizikos santykį. Sveikatos priežiūros ar farmacijos specialistai turi pranešti apie bet kokias įtariamas nepageidaujamas reakcijas, užpildę ir pateikę pranešimo formą Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos tinklalapyje https://vvkt.lrv.lt/lt/ nurodytais būdais.