Cigenta

Cigenta turi skirti tik gydytojas, kompetentingas taikyti RCA, naudojant specifines CVVHD, CVVHDF, SLEDD ir (ar) TPE procedūras. Vaikams Cigenta turi skirti gydytojas, kompetentingas minėtiems vaikų gydymo būdams. Dozavimas Suaugusieji Nustatomas Cigenta infuzijos prieš filtrą greitis turi būti titruojamas proporcingai kraujo tėkmės greičiui ekstrakorporiniame kontūre, siekiant filtre pakankamai sumažinti kraujo jonizuoto kalcio koncentraciją, kaip tai numatyta naudojamame RCA protokole. Paprastai siekiama, kad jonizuoto kalcio koncentracija po filtro būtų mažesnė nei 0,3-0,35 mmol/l, o tai paprastai pasiekiama skiriant 4-5 mmol citrato vienam litrui apdorojamo kraujo. Reikiamą Cigenta tėkmės greitį (ml/min.) galima apskaičiuoti numatytą citrato dozę padauginus iš kraujo tėkmės greičio (ml/min.) ir padalinus iš 136 mmol/l (t. y. Cigenta citrato koncentracijos). Paciento sisteminė jonizuoto kalcio koncentracija turi būti palaikoma įprastinėse fiziologinėse ribose, dėl ko neretai reikia kalcio skirti papildomai. Suaugusiesiems skiriamas Cigenta tūris neturi viršyti 10,4 l per parą. Ekstrakorporinės kraujotakos greitis turi būti pakankamas, kad būtų pasiekti gydymo tikslai, bet pakankamai mažas, kad būtų išvengta nereikalingos citrato infuzijos ir būtų skatinamas citrato klirensas pritaikytame filtre. Tai sumažina citratų pertekliaus ir citratų kaupimosi riziką (žr. 4.4 skyrių). Didesnė kraujo tekmė derinyje su mažesne Cigenta doze gali be reikalo sumažinti filtro pralaidumą. Parenkant dializės ir pakeičiamųjų skysčių sudėtį pagal nurodytą gydymo protokolą, pageidautina apsvarstyti tirpalų be kalcio, su mažai natrio ir mažai bikarbonatų skyrimą. Juos rekomenduojama parinkti atsižvelgiant į Cigenta esantį natrį ir buferio kiekį pagal taikomą protokolą. Dializės tirpalas be kalcio turi būti ypač apsvarstytas skiriant nuolatinį gydymą. Jei nėra tinkamo tirpalo be kalcio, SLEDD atveju gali būti svarstomas dializės tirpalas, kuriame yra kalcio. Šiuo atveju, atsižvelgiant į palyginti trumpą gydymo trukmę, gali būti priimtina didesnė jonizuoto kalcio koncentracija po filtro arba Cigenta gali būti dozuojamas didesne koncentracija vienam litrui apdorojamo kraujo. TPE taip pat gali būti priimtina didesnė jonizuoto kalcio koncentracija po filtro, ypač kai pakeičiamajame skystyje yra citrato (žr. 4.4 skyrių). Tada Cigenta turi būti dozuojama mažesne koncentracija litrui apdorojamo kraujo. Kai Cigenta vartojamas kartu su kalcio neturinčiu CVVHD ar CVVHDF dializės tirpalu, kurio natrio kiekis yra 133 mmol/l, o bikarbonato kiekis 20 mmol/l, nustatomas į kraują pateksiantis citrato kiekis (prieš patekimą į dializės filtrą) turi būti atitinkamai 3-5 mmol litrui kraujo CVVHD metu ir 3-5,5 mmol litrui kraujo taikant CVVHDF gydymo procedūrą. Panašūs dozavimo nurodymai gali būti taikytini ir naudojant kitokius gydymo protokolus. Ypatingos populiacijos Pacientai su sutrikusiu citratų metabolizmu. Cigenta galima skirti pacientams, kuriems gali būti sutrikusi citratų apykaita (pvz., šokas su sunkia pieno rūgšties acidoze, sunkus kepenų nepakankamumas). Gydymas turi būti pradėtas pakankamai maža citrato doze. Taikant CVVHD arba CVVHDF, kai kraujotakos greitis neviršija 100-120 ml/min., citrato kiekis organizme paprastai išlieka pakankamai mažas. Citrato dozavimą galima pradėti nuo 4-5 mmol litrui kraujo, kaip nustatyta protokole, ir jį gali tekti mažinti tik atsiradus aiškiems citrato kaupimosi požymiams (žr. 4.4 skyrių). Taikant SLEDD, kai kraujotakos greitis neviršija maždaug 150-200 ml/min., palaikoma tolygi dializato tekmė ir gydymo trukmė neviršija 12 valandų, citrato kiekis paciento organizme paprastai išlieka pakankamai mažas. Kai taikomas kalcio turintis dializatas, citratą galima pradėti dozuoti nuo 6-7 mmol litrui kraujo, kaip nustatyta protokole, ir jį gali tekti sumažinti tik pastebėjus aiškius citrato kaupimosi požymius (žr. 4.4 skyrių). TPE atveju filtro citrato klirensas paprastai yra ribotas ir palyginti mažesnis dėl maksimalių priimtinų filtravimo frakcijų. Citratų ekspozicija gali būti dar labiau padidinta pakeičiamajai plazmos terapijai naudojant šviežiai šaldytą plazmą (ŠŠP). Naudojant ŠŠP, rekomenduojama, kad kraujotakos greitis neviršytų 100-120 ml/min. Citrato dozavimą galima pradėti nuo 3-4 mmol litrui kraujo, kaip nustatyta protokole, ir jį gali tekti mažinti tik atsiradus aiškiems citrato kaupimosi požymiams (žr. 4.4 skyrių). Taikant visus šiuos gydymo būdus rekomenduojama intensyvesnė stebėsena, kad būtų išvengta citratų kaupimosi (žr. 4.4 skyrių). Senyvi pacientai Senyviems pacientams gali kilti citrato metabolizmo sutrikimo pavojus. Dozės mažinti nereikia. Rekomenduojama intensyvi stebėsena, siekiant nustatyti citrato kaupimąsi (žr. 4.4 skyrių). Vaikų populiacija Cigenta saugumas ir veiksmingumas neišnešiotiems naujagimiams dar neištirti. Turimi duomenys nepakankami (žr. 4.4 skyrių). Cigenta galima vartoti visų amžiaus grupių vaikams (nuo išnešiotų naujagimių iki paauglių), kai pacientui tenkantis citrato kiekis išlieka pakankamai mažas. Pažymėtina, kad apie mažiausius pacientus yra tik nedaug duomenų. Naudojama įranga turi būti pritaikyta naudoti pediatrijoje pagal nurodytą svorį, įskaitant reikiamą mažą kraujo tėkmę. Kraujo tėkmės greičio nustatymo ir citrato dozavimo gairės pagal amžiaus kategoriją • Naujagimiams iki mažų vaikų (nuo 0 iki 23 mėnesių): jei naudojama įranga reikalauja 7-8 ml/kg/min (ar greitesnės) kraujotakos, citrato dozavimas turi būti pradėtas maždaug nuo 3 mmol litrui kraujo. • Vaikai (nuo 2 iki 11 metų): kraujo tėkmės greitis negali viršyti 5-6 ml/kg/min; citrato dozavimas turi būti pradėtas nuo maždaug 4 mmol litrui kraujo, kaip nurodyta protokole. • Paaugliai (12-17 metų): kraujo tėkmė privalo būti pakankama, kad būtų pasiekti gydymo tikslai, ir paprastai neviršyti panašaus svorio suaugusiųjų kraujo tėkmės greičio. Citrato dozavimą galima pradėti nuo maždaug 4 mmol litrui kraujo, kaip nurodyta protokole. Atsiradus aiškiems citrato kaupimosi požymiams, gali tekti sumažinti citrato dozę (žr. 4.4 skyrių). Taikant CVVHD arba CVVHDF, pageidautina, kad po filtro jonizuoto kalcio koncentracija būtų mažesnė nei 0,3-0,35 mmol/l, tačiau šis tikslas priklauso nuo galimos citrato dozės. Intensyvesnė stebėsena, kad būtų išvengta citratų pertekliaus ir citratų kaupimosi (žr. 4.4 skyrių), būtina naujagimiams ir mažiems vaikams, ir rekomenduojama vaikams ir paaugliams. Be to, žr. aukščiau pateiktas dozavimo nuostatas pacientams, kurių citrato metabolizmas sutrikęs. Norint apriboti pacientui tenkantį citrato kiekį atliekant pakeičiamąją plazmos terapiją su šviežiai šaldyta plazma, reikalingas nedidelis procedūros greitis bei papildomas kalcio skyrimas, kad būtų palaikoma normali sisteminė jonizuoto kalcio koncentracija. Didžiausi infuzijos tūriai pagal paciento svorį (nuo išnešioto naujagimio iki paauglio) pateikti žemiau esančioje lentelėje. Pažymėtina, kad įprastiniai kasdienio vartojimo tūriai išlieka ženkliai mažesni už šias ribas dėl vidutinio kraujo tėkmės greičio, kaip aprašyta aukščiau. Kūno svoris (kg) | Didžiausias infuzijos tūris (litrai per parą) 2,5 | 1,6 3 | 1,9 5 | 2,2 10 | 3,2 20 | 4,9 30 | 6,4 40 | 8,5 50 ir daugiau | 10,4 Vartojimo metodas Naudoti ne kūne. Tik infuzijai į ekstrakorporinę kraujo apytaką. Infuzija gali būti atliekama tik naudojant integruotą siurblį, esantį ekstrakorporiniame kraujo valymo prietaise, kurį gamintojas yra numatęs koncentruoto citrato tirpalo infuzijai į prieigos vamzdelių sistemos segmentą prieš siurblį („kraujo prieigos linija“), kad būtų sumažinta netyčinio perdozavimo rizika (žr. 4.9 skyrių). Prietaisas taip pat turi su nuotekomis pašalinti Cigenta sudaromą tūrį, kad būtų išvengta skysčių pertekliaus (žr. 4.8 skyrių). Būtina atsižvelgti į 4.4 skyriuje pateiktus specialius įspėjimus ir atsargumo priemones, ypač susijusius su stebėjimu ir papildomų medžiagų skyrimo poreikiu. Papildomai: Cigenta turi būti vartojama tik taip, kaip nurodyta atitinkamame regioninės citratinės antikoaguliacijos (RCA) protokole. Jį gali naudoti tik gydytojas kompetentingas atlikti RCA arba sveikatos priežiūros specialistai, pakankamai apmokyti naudoti šiuos gydymo būdus ir susijusius vaistinius preparatus. Turi būti laikomasi naudojamo ekstrakorporinio kraujo valymo prietaiso ir vamzdelių sistemos gamintojo pateiktų naudojimo instrukcijų. Cigenta gali būti naudojamas atlikti RCA intensyvios terapijos skyriuje arba panašiomis sąlygomis, kur jis turi būti naudojamas prižiūrint ir nuolat stebint medicininiam personalui. Vaistinio preparato ruošimo prieš vartojant instrukcija pateikiama 6.6 skyriuje.

Įspėjimai Paveiktų serumo verčių stebėjimo dažnumas Nurodyti gydymo režimai reikalauja atidžiai stebėti paciento hemodinaminę būklę, skysčių balansą, gliukozės kiekį, elektrolitų ir rūgščių-šarmų pusiausvyrą prieš gydymą ir jo metu. Tikslus stebėjimo dažnis priklauso nuo paciento būklės ir nuo to, kaip greitai gydymas gali sukelti paciento kraujo tūrio ir sudėties pokyčius: pvz., TPE gali sukelti šiuos pokyčius greičiau nei CVVHD. Tai turi atspindėti gydymo ir RCA protokolas. Naudojant Cigenta, galimi šie stebėjimo dažniai ir duomenys: Jonizuoto kalcio koncentracija, pH, bikarbonato bei natrio koncentracija ir laktato koncentracija (pagal klinikinį poreikį) paciento organizme turi būti išmatuoti pradėjus gydymą ar mažiausiai per 1 valandą nuo gydymo pradžios. Kiti verčių vertinimo dažnio pavyzdžiai yra: kas 1 valandą taikant TPE, kas 3-4 valandos taikant SLEDD, kas 6-8 valandos taikant CVVHD ir CVVHDF. Kai naudojami subalansuoti tirpalai, gali pakakti magnio ir bendro kalcio matavimo prieš ir po gydymo (taikant TPE, SLEDD) arba kasdien (taikant CVVHD, CVVHDF). Intensyvesnė stebėsena paprastai reikalauja 2-4 kartus didesnio dažnio. Kraujo dujų analizatorius turi būti tiesiogiai prieinamas. Pageidautina, kad mėginių ėmimo vieta būtų atskira arterija. Prieigos linijoje dažnai yra laisva mėginių ėmimo įvestis, tačiau naudojant ją gali atsirasti klaidingų matavimų rezultatų kateterio gale vykstant recirkuliacijai. Jei jonizuoto kalcio stebėjimas ekstrakorporiniame kontūre yra taikomo RCA protokolo dalis, reikalinga atitinkama mėginių ėmimo įvestis. RCA protokolas gali pareikalauti atlikti pirmąjį matavimą per 20-30 minučių nuo gydymo pradžios teisingo kontūro parengimas patvirtinimui ir tolesnių matavimų po kiekvieno Cigenta dozės pritaikymo (palaukite > 5 minutes po koregavimo prieš imdami mėginį, kad nustatytumėte naują jonizuoto kalcio koncentraciją). Citratų kaupimasis dėl sutrikusios medžiagų apykaitos Vaikams ir suaugusiems pacientams, kurių citrato metabolizmas yra sumažėjęs, pvz., pacientams, kurių kepenų funkcija sutrikusi, esant hipoksijai (hipoksemijai) ar sutrikusiai deguonies apykaitai, RCA gali sukelti citrato kaupimąsi. Jo požymiai yra sumažėjusi jonizuoto kalcio koncentracija, padidėjęs kalcio poreikis, bendro ir jonizuoto kalcio santykis didesnis nei 2,25 ir (arba) metabolinė acidozė. Ankstyvieji požymiai gali būti sumažėjęs laktato klirensas gydymo metu. Tada gali prireikti padidinti dializato srautą, sumažinti kraujo tėkmės greitį, sumažinti citrato dozę arba nutraukti Cigenta vartojimą antikoaguliacijai. Rekomenduojama intensyvesnė stebėsena. Citratų perteklius Cigenta yra hipernatreminis ir, kai metabolizuotas, yra bikarbonato šaltinis. Sprendžiant dėl kitų skysčių parinkimo RCA protokolui, pirmenybė teiktina mažos natrio ir mažos bikarbonato koncentracijos tirpalams (žr. 4.2 skyrių „Dozavimas ir vartojimo metodas“). Nepaisant to, gali išsivystyti jatrogeninė metabolinė alkalozė ir hipernatremija, kuri gali būti valdoma mažinant kraujo tėkmės greitį arba, kai tinkama pagal taikomą RCA protokolą, didinant dializato srautą. Šios intervencijos sumažina pacientui tenkančio natrio citrato kiekį. Be to, esant metabolinei alkalozei, gali būti svarstoma, pavyzdžiui, 0,9 % natrio chlorido tirpalo kontroliuojama infuzija. Panašiai, esant hipernatremijai, gali būti svarstoma, pavyzdžiui, 5 % gliukozės tirpalo kontroliuojama infuzija. Abiem atvejais, papildoma tūrio apkrova turi būti įvertinta gydančio gydytojo. Filtro užsikimšimas (t. y. sumažėjęs filtro pralaidumas) gali sukelti citrato perkrovą. Filtrų užsikimšimas gali sumažinti kalcio, citrato, natrio ir kitų medžiagų pašalinimą ir sukelti hiperkalcemiją, metabolinę alkalozę, hipernatremiją ir kitus nukrypimus nuo laukiamo terapinio poveikio. Esant tokiai situacijai, greičiausiai nebeįmanoma ištaisyti nukrypimų atliekant aukščiau minėtas infuzijas. Tada reikia pakeisti filtrą. Dėl netyčinio vaistinio preparato perdozavimo žr. 4.9 skyrių. Nepakankamas citratų kiekis Jei kiti pagal RCA protokolą naudojami tirpalai per daug kompensuoja Cigenta natrio ir bikarbonato perteklių, gali išsivystyti jatrogeninė metabolinė acidozė ir hiponatremija. Šį serumo disbalansą galima valdyti padidinus kraujo tėkmės greitį arba, kai tai leidžia taikomas RCA protokolas, sumažinant dializato srautą. Šios intervencijos padidina pacientui tenkantį natrio citrato kiekį. Persistuojančią metabolinę acidozę ir hiponatremiją galima valdyti kontroliuojama infuzija natrio vandenilio karbonato tirpalu. Ilgalaikė paciento imobilizacija Atliekant RCA, ankstyvieji jonizuotos hiperkalcemijos požymiai gali būti užmaskuojami sumažėjus kalcio infuzijos greičiui. Ypač pacientams, patiriantiems ilgalaikę imobilizaciją, gali vykti kaulų remodeliacija ar demineralizacija, dėl kurios iš kaulų gali išsiskirti kalcis. Tai galiausiai gali sukelti kaulų lūžius. Pacientams, kuriems nuolat taikoma RCA ilgiau nei 2 savaites arba kuriems palaipsniui mažėja kalcio infuzijos greitis, turi būti atidžiai stebimas kaulinio audinio apykaitos žymuo. Ankstyvas krešėjimas nepaisant RCA Nepaisant tinkamos RCA, ankstyvas krešėjimas gali atsirasti pacientams, kuriems yra (įtariama) hiperkoaguliacinė būklė (pvz., heparino sukelta II tipo trombocitopenija). Tada gali prireikti tinkamai parinkto sisteminio antikoagulianto. RCA gali būti taikoma siekiant papildomai pagerinti filtro pralaidumą. Atsargumo priemonės Apsinuodijimai, dėl kurių atsiranda mitochondrijų disfunkcija Pacientus, kuriems yra žinoma sunki mitochondrijų disfunkcija (pvz., apsinuodijimas paracetamoliu ir metforminu), pageidautina gydyti pagal kitą antikoaguliacijos protokolą, kad būtų sumažinta citrato kaupimosi rizika (žr. šį 4.4 skyrių aukščiau). Jei pradedamas gydymas Cigenta, turi būti laikomasi 4.2 skyriuje nurodytų dozių specialioms populiacijoms. Esama hipokalcemija Kritiškai sergantiems pacientams gali pasireikšti hipokalcemija. Naudojant RCA, per pirmąsias gydymo valandas gali sumažėti sisteminė jonizuoto kalcio koncentracija, kuri vėliau atsistato. Todėl prieš pradedant procedūrą pageidautina išgydyti jau egzistuojančią hipokalcemiją, kad būtų sumažinta kliniškai reikšmingos hipokalcemijos rizika. Kalcio ir magnio surišimas ir pašalinimas Citratas suriša kalcio ir magnio jonus, o tai vėliau, pašalinus filtrą, gali sukelti hipokalcemiją (žr. 4.8 ir 4.9 skyrius) ir (arba) hipomagnezemiją (žr. 4.8 skyrių). Įprastai yra skiriama kalcio infuzija jo netekimui kompensuoti, taip pat gali prireikti papildomai skirti magnio. Kompensacijos poreikis turi būti RCA protokolo dalis. Kraujo preparatų pakeitimas (TPE) Kraujo plazmos preparatai, kurių sudėtyje yra citrato, pvz. šviežiai šaldyta plazma, yra įprasta TPE protokolo dalis sunkiai sergantiems pacientams. Kraujo preparatai su papildomu citratro kiekiu taip pat gali būti hipernatreminiai. Todėl padidėja citrato kaupimosi ir perkrovos citratu rizika (žr. aukščiau). Valdymas turi būti RCA protokolo dalis.

Nepageidaujamą poveikį gali sukelti Cigenta tirpalas arba dializės procedūra. Nepageidaujamo poveikio dažnis apibūdinamas taip:: labai dažnas | 1/10 dažnas | 1/100 to <1/10 nedažnas | 1/1,000 to <1/100 Rretas | 1/10,000 to <1/1,000 labai retas | <1/10,000 nežinomas | negali būti apskaičiuotas pagal turimus duomenis Organų sistemų klasė (OSK) | Dažnis | Nepageidaujamas poveikis (rekomenduojamas terminas) Imuninės sistemos sutrikimai | Nežinomas) | Hiperjautrumas Metabolizmo ir mitybos sutrikimai | Labai dažnas | Hipokalcemija (<1,1 mmol/l) (žr. 4.4 skyrių) Metabolizmo ir mitybos sutrikimai | Labai dažnas | Hipernatremija (>145 mmol/l) (žr. 4.4 skyrių) Metabolizmo ir mitybos sutrikimai | Labai dažnas | Metabolinė alkalozė (pH > 7,45) (žr. citratų perteklius 4.4 skyriuje) Metabolizmo ir mitybos sutrikimai | Dažnas | Sunki hipokalcemija (<0,9 mmol/l) (žr. 4.4 ir 4.9 skyrius) Metabolizmo ir mitybos sutrikimai | Dažnas | Hipomagnezemija (<0,7 mmol/l) (žr. 4.4 skyrių) Metabolizmo ir mitybos sutrikimai | Dažnas | Sunki hipernatremija (>155 mmol/l) (žr. 4.4 ir 4.9 skyrius) Metabolizmo ir mitybos sutrikimai | Dažnas | Sunki metabolinė alkalozė (pH > 7,55) (žr. citratų perteklius 4.4 skyriuje) Metabolizmo ir mitybos sutrikimai | Dažnas | Sunki metabolnė acidozė (pH < 7,2) (žr. citratų kaupimasis 4.4 skyriuje) Metabolizmo ir mitybos sutrikimai | Nežinomas | Skysčių perteklius (žr. vartojimo metodą 4.2 skyriuje) Nervų sistemos sutrikimai | Nežinomas | Galvos skausmas * Nervų sistemos sutrikimai | Nežinomas | Traukuliai * Nervų sistemos sutrikimai | Nežinomas | Koma *# Širdies sutrikimai | Nežinomas | Aritmija * Širdies sutrikimai | Nežinomas | Širdies sustojimas *# Širdies sutrikimai | Nežinomas | Plaučių edema (dėl sunkios metabolinės acidozės) Kraujagyslių sutrikimai | Nežinomas | Hipotenzija * Kvėpavimo sistemos, krūtinės ląstos ir tarpuplaučio sutrikimai | Nežinomas | Bronchų spazmas* Kvėpavimo sistemos, krūtinės ląstos ir tarpuplaučio sutrikimai | Nežinomas | Kvėpavimo sustojimas *# Kvėpavimo sistemos, krūtinės ląstos ir tarpuplaučio sutrikimai | Nežinomas | Tachipnėja (Kusmaulio kvėpavimas dėl sunkios metabolinės acidozės) Virškinimo trakto sutrikimai | Nežinomas | Vėmimas * Skeleto, raumenų ir jungiamojo audinio sutrikimai | Nežinomas | Raumenų spazmai * * Dėl (sunkaus) elektrolitų disbalanso (pvz., hipokalcemijos, hipernatremijos, hipomagnezemijos) ar metabolinės alkalozės # potencialiai pavojinga gyvybei Nepageidaujami reiškiniai taip pat gali atsirasti dėl gydymo metu naudojamos įrangos ir kitų tirpalų. Žiūrėkite naudojamo produkto lapelį ar naudojimo instrukciją. Pranešimas apie įtariamas nepageidaujamas reakcijas Svarbu pranešti apie įtariamas nepageidaujamas reakcijas, pastebėtas po vaistinio preparato registracijos, nes tai leidžia nuolat stebėti vaistinio preparato naudos ir rizikos santykį. Sveikatos priežiūros ar farmacijos specialistai turi pranešti apie bet kokias įtariamas nepageidaujamas reakcijas, tiesiogiai užpildę pranešimo formą internetu Tarnybos Vaistinių preparatų informacinėje sistemoje https://vapris.vvkt.lt/vvkt-web/public/nrvSpecialist arba užpildę Sveikatos priežiūros ar farmacijos specialisto pranešimo apie įtariamą nepageidaujamą reakciją (ĮNR) formą, kuri skelbiama https://www.vvkt.lt/index.php?1399030386, ir atsiųsti elektroniniu paštu (adresu [email protected]).