Dabigatran etexilate Viatris

Padidėjęs jautrumas veikliajai arba bet kuriai 6.1 skyriuje nurodytai pagalbinei medžiagai. Sunkus inkstų funkcijos sutrikimas (KrKl < 30 ml/min.) suaugusiems pacientams. aGFG < 50 ml/min./1,73 m2 vaikams. Aktyvus kliniškai reikšmingas kraujavimas. Pažaida ar būklė, laikoma reikšmingu didžiojo kraujavimo rizikos veiksniu. Tai gali būti esamos arba neseniai buvusios virškinimo trakto opos, esamas piktybinis navikas, keliantis didelę kraujavimo riziką, neseniai patirta galvos smegenų arba stuburo trauma, neseniai atlikta galvos smegenų, stuburo arba akių operacija, neseniai patirta intrakranijinė hemoragija, žinoma arba įtariama stemplės varikozė, arterijų ir venų įgimtos formavimosi ydos, kraujagyslių aneurizma arba didesnės nugaros arba galvos smegenų vidinių kraujagyslių anomalijos. Vartojimas kartu su bet kokiu kitokiu antikoaguliantu, pvz., nefrakcionuotu heparinu (NFH), mažo molekulinio svorio heparinais (enoksaparinu, dalteparinu ir kt.), heparino dariniais (fondaparinuksu ir kt.), geriamaisiais antikoaguliantais (varfarinu, rivaroksabanu, apiksabanu ir kt.), išskyrus specifines aplinkybes. Tai atvejai, kai keičiamas gydymas antikoaguliantais (žr. 4.2 skyrių), kai gydoma tokiomis NFH dozėmis, kokios būtinos centrinės venos ar arterijos kateterį palaikyti atvirą, arba kai NFH vartojamas atliekant prieširdžių virpėjimo kateterinę abliaciją (žr. 4.5 skyrių). Gyvybei pavojingas kepenų funkcijos sutrikimas arba kepenų liga. Vartojimas kartu su šiais stipriais P-glikoproteino inhibitoriais: sisteminio poveikio ketokonazolu, ciklosporinu, itrakonazolu, dronedaronu ir fiksuotų dozių glekapreviro / pibrentasviro deriniu (žr. 4.5 skyrių). Širdies vožtuvų protezai, kai reikalingas gydymas antikoaguliantais (žr. 5.1 skyrių).

Dozavimas Dabigatran etexilate Viatris kapsulių galima skirti suaugusiesiems ir 8 metų arba vyresniems vaikams, kurie gali nuryti visą kapsulę. Dozę, nurodytą atitinkamos farmacinės formos dozavimo lentelėje, reikia skirti atsižvelgiant į vaiko kūno svorį ir amžių. Jaunesnių kaip 8 metų vaikų gydymui yra kitų, jų amžių atitinkančių vaistinių preparatų, kurių sudėtyje yra dabigatrano eteksilato, farmacinių formų. Keičiant vaistinio preparato formas, gali prireikti keisti skiriamą dozę. Pirminė VTE profilaktika ortopedinėje chirurgijoje Rekomenduojamos dabigatrano eteksilato dozės ir terapijos trukmė pirminei VTE profilaktikai ortopedinėje chirurgijoje nurodytos 1 lentelėje. 1 lentelė. Dozių ir terapijos trukmės rekomendacijos pirminei VTE profilaktikai ortopedinėje chirurgijoje | Gydymo pradžia operacijos dieną, praėjus 1-4 valandoms po operacijos pabaigos | Palaikomoji dozė, pradedant pirmąja diena po operacijos | Palaikomosios dozės vartojimo trukmė Pacientams po planinės kelio sąnario keitimo operacijos | viena 110 mg dabigatrano eteksilato kapsulė | 220 mg dabigatrano eteksilato vieną kartą per parą, suvartojant 2 kapsules po 110 mg | 10 parų Pacientams po planinės klubo sąnario keitimo operacijos | viena 110 mg dabigatrano eteksilato kapsulė | 220 mg dabigatrano eteksilato vieną kartą per parą, suvartojant 2 kapsules po 110 mg | 28-35 paros Rekomenduojamas dozės mažinimas | | | Pacientai, kuriems yra vidutinio sunkumo inkstų funkcijos sutrikimas (kreatinino klirensas [KrKl] 30-50 ml/min.) | viena 75 mg dabigatrano eteksilato kapsulė | 150 mg dabigatrano eteksilato vieną kartą per parą, suvartojant 2 kapsules po 75 mg | 10 parų (po kelio sąnario keitimo operacijos) arba 28-35 paros (po klubo sąnario keitimo operacijos) Pacientai, kartu vartojantys verapamilio*, amjodarono, chinidino | viena 75 mg dabigatrano eteksilato kapsulė | 150 mg dabigatrano eteksilato vieną kartą per parą, suvartojant 2 kapsules po 75 mg | 10 parų (po kelio sąnario keitimo operacijos) arba 28-35 paros (po klubo sąnario keitimo operacijos) 75 metų arba vyresni pacientai | viena 75 mg dabigatrano eteksilato kapsulė | 150 mg dabigatrano eteksilato vieną kartą per parą, suvartojant 2 kapsules po 75 mg | 10 parų (po kelio sąnario keitimo operacijos) arba 28-35 paros (po klubo sąnario keitimo operacijos) * Dėl kartu verapamiliu gydomų pacientų, kuriems yra vidutinio sunkumo inkstų funkcijos sutrikimas, žr. skyrių „Ypatingos populiacijos“ Jeigu nėra užtikrinta hemostazė, abiejų šių operacijų atvejais gydyti reikia pradėti vėliau. Jei nepradedama gydyti operacijos dieną, tai gydymą reikia pradėti skiriant 2 kapsules kartą per parą. Inkstų funkcijos vertinimas prieš gydymą dabigatranu eteksilatu ir jo metu Visiems pacientams, o ypač senyviems (> 75 metų) pacientams, nes šioje amžiaus grupėje dažnai gali būti sutrikusi inkstų funkcija: prieš pradedant gydymą dabigatranu eteksilatu, reikia įvertinti inkstų funkciją apskaičiuojant kreatinino klirensą (KrKl) siekiant, kad vaistinio preparato nepradėtų vartoti pacientai, kuriems yra sunkus inkstų funkcijos sutrikimas (t. y. KrKl < 30 ml/min.) (žr. 4.3, 4.4 ir 5.2 skyrius); inkstų funkciją reikia tirti ir tuo atveju, jei įtariama, kad gydymo metu ji silpnėja (pvz., pasireiškia hipovolemija, dehidratacija ar kartu vartojama tam tikrų vaistinių preparatų). Inkstų funkciją (KrKl ml/min.) reikia įvertinti Cockcroft-Gault metodu. Praleista dozė Gydymą rekomenduojama tęsti, kitą dabigatrano eteksilato paros dozę vartojant kitą dieną įprastu laiku. Negalima vartoti dvigubos dozės norint kompensuoti praleistą dozę. Dabigatrano eteksilato vartojimo nutraukimas Negalima nutraukti gydymo dabigatranu eteksilatu nepasitarus su gydytoju. Pacientams reikia nurodyti kreiptis į gydantį gydytoją, jeigu jiems pasireiškė virškinimo trakto simptomų, pvz., dispepsija (žr. 4.8 skyrių). Gydymo keitimas Gydymo dabigatranu eteksilatu keitimas parenteriniais antikoaguliantais: parenteriniais antikoaguliantais rekomenduojama pradėti gydyti praėjus 24 val. po paskutinės dabigatrano eteksilato dozės pavartojimo (žr. 4.5 skyrių). Gydymo parenteriniais antikoaguliantais keitimas dabigatranu eteksilatu: parenterinių antikoaguliantų vartojimą reikia nutraukti ir dabigatrano eteksilato vartojimą pradėti likus 0-2 val. iki kitos alternatyvių vaistinių preparatų dozės vartojimo laiko, arba vartojimo nutraukimo metu, jeigu gydymas buvo nepertraukiamas, pvz., į veną leidžiamu nefrakcionuotu heparinu (NFH) (žr. 4.5 skyrių). Ypatingos populiacijos Pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi Pacientus, kuriems yra sunkus inkstų funkcijos sutrikimas (KrKl < 30 ml/min.), dabigatranu eteksilatu gydyti draudžiama (žr. 4.3 skyrių). Pacientams, kuriems yra vidutinio sunkumo inkstų funkcijos sutrikimas (KrKl 30-50 ml/min.), rekomenduojama sumažinti dozę (žr. 1 lentelę pirmiau ir 4.4 bei 5.1 skyrius). Dabigatrano eteksilato derinimas su P-glikoproteino (P-gp) inhibitoriais, kurių poveikis silpnas arba vidutinio stiprumo, t. y. amjodaronu, chinidinu ar verapamiliu Dozę reikia mažinti, kaip nurodyta 1 lentelėje (taip pat žr. 4.4. ir 4.5 skyrius). Tokiu atveju dabigatrano eteksilato ir minėtų vaistinių preparatų reikia vartoti tuo pačiu metu. Kartu verapamiliu gydomiems pacientams, kuriems yra vidutinio sunkumo inkstų funkcijos sutrikimas, reikia apsvarstyti dabigatrano eteksilato paros dozės mažinimą iki 75 mg (žr. 4.4 ir 4.5 skyrius). Senyviems pacientams Senyviems > 75 metų pacientams rekomenduojama sumažinti dozę (žr. 1 lentelę pirmiau ir 4.4 bei 5.1 skyrius). Kūno svoris Pacientų, sveriančių < 50 kg arba > 110 kg, gydymo rekomenduojamomis dozėmis patirtis yra labai ribota. Turimais klinikiniais ir kinetikos duomenimis, tokiems pacientams dozės keisti nereikia (žr. 5.2 skyrių), tačiau juos rekomenduojama atidžiai kliniškai stebėti (žr. 4.4 skyrių). Lytis Dozės keisti nereikia (žr. 5.2 skyrių). Vaikų populiacija Dabigatranas eteksilatas nėra skirtas vaikų populiacijai esant indikacijai „Pirminė VTE reiškinių profilaktika pacientams, kuriems atlikta planinė viso klubo sąnario arba viso kelio sąnario keitimo operacija“. VTE gydymas ir VTE pasikartojimo profilaktika vaikams Gydant VTE vaikams, gydymą reikia pradėti po ne trumpesnio kaip 5 dienų gydymo parenteriniu antikoaguliantu. VTE pasikartojimo profilaktikai gydymą reikia pradėti po ankstesnio gydymo. Dabigatrano eteksilato kapsulių reikia vartoti du kartus per parą: vieną dozę ryte ir vieną dozę vakare, kasdien maždaug tuo pačiu laiku, laikantis maždaug 12 valandų dozavimo intervalo. Rekomenduojama dabigatrano eteksilato kapsulių dozė priklauso nuo paciento kūno svorio ir amžiaus, kaip parodyta 2 lentelėje. Tęsiant gydymą, dozę reikia koreguoti pagal amžių ir kūno svorį. Jeigu kūno svorio ir amžiaus derinys dozavimo lentelėje nenurodytas, dozavimo rekomendacijų pateikti negalima. 2 lentelė. Dabigatrano eteksilato vienkartinė ir suminė paros dozės miligramais (mg) pagal paciento kūno svorį kilogramais (kg) ir amžių metais Kūno svorio ir amžiaus deriniai | Kūno svorio ir amžiaus deriniai | Vienkartinė dozė mg | Suminė paros dozė mg Kūno svoris kilogramais | Amžius metais | Vienkartinė dozė mg | Suminė paros dozė mg nuo 11 iki < 13 | nuo 8 iki < 9 | 75 | 150 nuo 13 iki < 16 | nuo 8 iki < 11 | 110 | 220 nuo 16 iki < 21 | nuo 8 iki < 14 | 110 | 220 nuo 21 iki < 26 | nuo 8 iki < 16 | 150 | 300 nuo 26 iki < 31 | nuo 8 iki < 18 | 150 | 300 nuo 31 iki < 41 | nuo 8 iki < 18 | 185 | 370 nuo 41 iki < 51 | nuo 8 iki < 18 | 220 | 440 nuo 51 iki < 61 | nuo 8 iki < 18 | 260 | 520 nuo 61 iki < 71 | nuo 8 iki < 18 | 300 | 600 nuo 71 iki < 81 | nuo 8 iki < 18 | 300 | 600 > 81 | nuo 10 iki < 18 | 300 | 600 Vienkartinės dozės, kurias skiriant reikia vartoti daugiau kaip vieną kapsulę: 300 mg: dvi 150 mg kapsulės arba keturios 75 mg kapsulės; 260 mg: viena 110 mg plius viena 150 mg kapsulė arba viena 110 mg plius dvi 75 mg kapsulės; 220 mg: dvi 110 mg kapsulės; 185 mg: viena 75 mg plius viena 110 mg kapsulė; 150 mg: viena 150 mg kapsulė arba dvi 75 mg kapsulės. Inkstų funkcijos vertinimas prieš gydymą ir jo metu Prieš pradedant gydymą reikia nustatyti apskaičiuotąjį glomerulų filtracijos greitį (aGFG) pagal Schwartz formulę (kreatinino įvertinimo metodą reikia suderinti su vietos laboratorija). Vaikus, kurių aGFG < 50 ml/min./1,73 m2, dabigatranu eteksilatu gydyti draudžiama (žr. 4.3 skyrių). Pacientus, kurių aGFG ≥ 50 ml/min./1,73 m2, reikia gydyti doze, parinkta pagal 2 lentelę. Gydymo metu esant tam tikroms klinikinėms būklėms, kai įtariama, kad inkstų funkcija galėjo susilpnėti arba pablogėti (pvz., pasireiškus hipovolemijai, dehidratacijai ar kartu vartojant tam tikrų vaistinių preparatų ir pan.), reikia įvertinti inkstų funkciją. Vartojimo trukmė Gydymo trukmę kiekvienam pacientui reikia nustatyti atskirai, atsižvelgiant į naudos ir rizikos santykio vertinimą. Praleista dozė Praleistą dabigatrano eteksilato dozę galima vartoti, jeigu iki kitos dozės vartojimo laiko yra likusios ne mažiau kaip 6 val. Likus 6 valandoms arba mažiau, pamirštą dozę reikia praleisti. Jokiu būdu negalima vartoti dvigubos dozės norint kompensuoti atskiras praleistas dozes. Dabigatrano eteksilato vartojimo nutraukimas Negalima nutraukti gydymo dabigatranu eteksilatu nepasitarus su gydytoju. Pacientams arba juos prižiūrintiems asmenims reikia nurodyti kreiptis į gydantį gydytoją, jeigu pacientui pasireiškė su virškinimo traktu susijusių simptomų, pvz., dispepsija (žr. 4.8 skyrių). Gydymo keitimas Gydymo dabigatranu eteksilatu keitimas parenteriniais antikoaguliantais: parenteriniais antikoaguliantais rekomenduojama pradėti gydyti praėjus 12 val. po paskutinės dabigatrano eteksilato dozės pavartojimo (žr. 4.5 skyrių). Gydymo parenteriniais antikoaguliantais keitimas dabigatranu eteksilatu: parenterinių antikoaguliantų vartojimą reikia nutraukti ir dabigatrano eteksilato vartojimą pradėti reikia likus 0-2 val. iki kitos alternatyvių vaistinių preparatų dozės vartojimo laiko, arba vartojimo nutraukimo metu, jeigu gydymas buvo nepertraukiamas, pvz., į veną leidžiamu nefrakcionuotu heparinu (NFH) (žr. 4.5 skyrių). Gydymo dabigatranu eteksilatu keitimas vitamino K antagonistais (VKA): pacientai turi pradėti vartoti VKA likus 3 paroms iki dabigatrano eteksilato vartojimo nutraukimo. Kadangi dabigatranas eteksilatas gali turėti įtakos tarptautiniam normalizuotam santykiui (TNS), todėl TNS geriau parodys VKA poveikį tik praėjus mažiausiai 2 paroms po dabigatrano eteksilato vartojimo nutraukimo. Iki tol TNS reikšmes reikia interpretuoti laikantis saugumo priemonių. Gydymo VKA keitimas dabigatranu eteksilatu: VKA vartojimą reikia nutraukti. Dabigatranu eteksilatu galima pradėti gydyti tuoj pat, kai tik TNS tampa < 2.0. Vartojimo metodas Šis vaistinis preparatas skirtas vartoti per burną. Kapsulių galima vartoti valgio metu arba nevalgius. Reikia nuryti visą kapsulę, užgeriant stikline vandens, kad lengviau patektų į skrandį. Pacientus reikia įspėti, kad kapsulių neatvertų, kadangi tai gali didinti kraujavimo riziką (žr. 5.2 ir 6.6 skyrius).

Kraujavimo rizika Jeigu yra būklė, susijusi su kraujavimo rizikos padidėjimu, arba jeigu kartu vartojama vaistinių preparatų, kurie daro poveikį hemostazei slopindami trombocitų agregaciją, dabigatranu eteksilatu reikia gydyti laikantis saugumo priemonių. Gydymo metu bet kurioje organizmo vietoje gali prasidėti kraujavimas. Jeigu dėl neaiškių priežasčių sumažėja hemoglobino koncentracija ir (arba) hematokrito rodmenys arba kraujospūdis, reikia ieškoti kraujavimo vietos. Gyvybei pavojingo arba nevaldomo kraujavimo atveju, kai būtina greitai panaikinti antikoaguliacinį dabigatrano poveikį, suaugusiems pacientams galima vartoti specifinio neutralizuojančio vaistinio preparato idarucizumabo. Idarucizumabo veiksmingumas ir saugumas vaikams neištirti. Dabigatraną galima pašalinti hemodializės būdu. Kiti galimi būdai suaugusiems pacientams – šviežio kraujo arba šviežios šaldytos plazmos, krešėjimo faktorių koncentratų (aktyvintų arba neaktyvintų), rekombinantinio VIIa faktoriaus arba trombocitų koncentratų skyrimas (taip pat žr. 4.9 skyrių). Kraujavimo iš virškinimo trakto riziką didina trombocitų agregacijos inhibitorių, pvz., klopidogrelio ir acetilsalicilo rūgšties (ASR), ar nesteroidinių vaistinių preparatų nuo uždegimo (NVPNU) vartojimas, ezofagitas, gastritas ar gastroezofaginis refliuksas. Rizikos veiksniai 3-iojoje lentelėje yra pateikti veiksniai, galintys didinti kraujavimo riziką. 3 lentelė. Veiksniai, galintys didinti kraujavimo riziką | Rizikos veiksniai Farmakodinamikos ir farmakokinetikos veiksniai | ≥ 75 metų amžius Veiksniai, didinantys dabigatrano koncentraciją kraujo plazmoje | Svarbūs Vidutinio sunkumo inkstų funkcijos sutrikimas (KrKl 30-50 ml/min.) suaugusiems pacientams Stiprūs P-glikoproteino inhibitoriai (žr. 4.3 ir 4.5 skyrius) Kartu vartojami silpni arba vidutinio stiprumo P-glikoproteino inhibitoriai (pvz., amjodaronas, verapamilis, chinidinas ir tikagreloras; žr. 4.5 skyrių) Mažiau svarbūs Mažas (< 50 kg) kūno svoris suaugusiems pacientams Farmakodinaminė sąveika (žr. 4.5 skyrių) | ASR ir kiti trombocitų agregacijos inhibitoriai, pvz., klopidogrelis NVPNU SSRI arba SNRI Kitokie vaistiniai preparatai, galintys sutrikdyti hemostazę Ligos ar procedūros, susijusios su specifine kraujavimo rizika | Įgimti arba įgyti kraujo krešėjimo sutrikimai Trombocitopenija arba funkcinis trombocitų trūkumas Neseniai atlikta biopsija ar patirta didesnė trauma Bakterinis endokarditas Ezofagitas, gastritas ar gastroezofaginis refliuksas Apie suaugusių pacientų, sveriančių < 50 kg, gydymą duomenys yra riboti (žr. 5.2 skyrių). Dabigatrano eteksilato vartojimas kartu su P-gp inhibitoriais vaikų populiacijoje neištirtas, tačiau tokiu atveju gali padidėti kraujavimo rizika (žr. 4.5 skyrių). Atsargumo priemonės dėl hemoragijos rizikos ir jos valdymas Kaip gydyti kraujavimo komplikacijas, taip pat žr. 4.9 skyrių. Naudos ir rizikos įvertinimas Reikšmingai didžiojo kraujavimo riziką didinančių sužeidimų, būklių, procedūrų ir (arba) gydymo vaistiniais preparatais (pvz., NVPNU, antitrombocitiniais vaistiniais preparatais, selektyviais serotonino reabsorbcijos inhibitoriais ar neselektyviais serotonino reabsorbcijos inhibitoriais, žr. 4.5 skyrių) atvejais būtina atidžiai įvertinti naudos ir rizikos santykį. Dabigatranu eteksilatu galima gydyti tik nustačius, kad nauda persveria kraujavimo riziką. Klinikinių duomenų apie vaikus, turinčius rizikos veiksnių, įskaitant sergančius aktyviu meningitu, encefalitu bei turinčius intrakranijinį abscesą, yra nedaug (žr. 5.1 skyrių). Tokius pacientus dabigatranu eteksilatu galima gydyti tik nustačius, kad tikėtina nauda persveria kraujavimo riziką. Atidi klinikinė priežiūra Visą gydymo laikotarpį rekomenduojama atidžiai stebėti, ar neatsiranda kraujavimo ar anemijos požymių, ypač jeigu yra keletas rizikos veiksnių (žr. 3 lentelę pirmiau). Gydant dabigatranu eteksilatu kartu su verapamiliu, amjodaronu, chinidinu arba klaritromicinu (P-gp inhibitoriais), reikia laikytis ypatingų saugumo priemonių, ypač pasireiškus kraujavimui ir ypač jei susilpnėjusi pacientų inkstų funkcija (žr. 4.5 skyrių). Rekomenduojama atidžiai stebėti, ar pacientams, kartu vartojantiems NVPNU, nepasireiškia kraujavimo požymių (žr. 4.5 skyrių). Dabigatrano eteksilato vartojimo nutraukimas Pacientams, kuriems pasireiškė ūminis inkstų nepakankamumas, dabigatrano eteksilato vartojimą būtina nutraukti (taip pat žr. 4.3 skyrių). Jeigu prasideda stiprus kraujavimas, gydymą būtina nutraukti, nustatyti kraujavimo vietą ir suaugusiems pacientams galima apsvarstyti gydymo specifiniu poveikį neutralizuojančiu vaistiniu preparatu (idarucizumabu) galimybę. Idarucizumabo veiksmingumas ir saugumas vaikams neištirti. Dabigatraną galima pašalinti hemodializės būdu. Protonų siurblio inhibitorių vartojimas Siekiant išvengti kraujavimo iš virškinimo trakto, galima apsvarstyti protonų siurblio inhibitorių (PSI) skyrimą. Gydant vaikus, reikia remtis protonų siurblio inhibitorių informacinių dokumentų rekomendacijomis. Laboratorinių kraujo krešėjimo tyrimų rodmenys Nors gydant šiuo vaistiniu preparatu paprastai nereikia stebėti antikoaguliacinio poveikio, tais atvejais, kai yra papildomų rizikos veiksnių, nuo dabigatrano priklausomo antikoaguliacinio poveikio matavimas gali padėti nustatyti pernelyg didelę dabigatrano ekspoziciją. Naudingos informacijos gali suteikti praskiesto trombino laikas (PTL), ekarino krešėjimo laikas (EKL) ir dalinio aktyvinto tromboplastino laikas (DATL), tačiau gautus rezultatus dėl kintamumo atliekant tą patį tyrimą reikia vertinti laikantis saugumo priemonių (žr. 5.1 skyrių). Dabigatrano eteksilato vartojantiems pacientams tarptautinio normalizuoto santykio (TNS) tyrimas yra nepatikimas ir buvo TNS tariamai teigiamo padidėjimo atvejų. Taigi TNS tyrimų atlikinėti nereikia. 4-ojoje lentelėje yra pateikti suaugusių pacientų krešėjimo rodiklių, nustatytų tuo metu, kai koncentracija mažiausia, slenksčiai, kurie gali būti susiję su kraujavimo rizikos padidėjimu. Atitinkamų slenksčių, taikytinų vaikams, nežinoma (žr. 5.1 skyrių). 4 lentelė. Suaugusių pacientų krešėjimo rodiklių, nustatytų tuo metu, kai koncentracija mažiausia, slenksčiai, kurie gali būti susiję su kraujavimo rizikos padidėjimu Rodiklis (nustatytas tuo metu, kai koncentracija mažiausia) | Slenkstis PTL (ng/ml) | > 67 EKL (x kartų didesnis už viršutinę normos ribą) | Duomenų nėra DATL (x kartų didesnis už viršutinę normos ribą) | > 1,3 TNS | Tirti nereikia Fibrinolizinių vaistinių preparatų vartojimas ūminiam išeminiam insultui gydyti Fibrinolizinių vaistinių preparatų vartojimas ūminiam išeminiam insultui gydyti gali būti svarstomas pacientams, kurių PTL, ekarino krešėjimo laikas (EKL) arba DATL neviršija viršutinės normos ribos (VNR). Operacijos ir intervencijos Dabigatrano eteksilato vartojantiems pacientams operacijų ir invazinių procedūrų metu yra didesnė kraujavimo rizika, todėl chirurginių procedūrų metu dabigatrano eteksilato vartojimą gali reikėti laikinai nutraukti. Gydymą dėl procedūros laikinai nutraukus, būtinas saugumo priemonių laikymasis ir antikoaguliacinio poveikio stebėjimas. Pacientų, sergančių inkstų nepakankamumu, organizme dabigatrano klirensas gali būti mažesnis (žr. 5.2 skyrių). Į tai reikia atsižvelgti prieš atliekant bet kokią procedūrą. Tokiais atvejais kraujo krešėjimo tyrimas (žr. 4.4 ir 5.1 skyrius) gali padėti nustatyti, ar hemostazė vis dar yra sutrikusi. Neatidėliotinos operacijos arba skubios procedūros Dabigatrano eteksilato vartojimą reikia laikinai nutraukti. Jeigu būtina greitai panaikinti antikoaguliacinį poveikį, suaugusiems pacientams galima vartoti specifinio dabigatrano poveikį neutralizuojančio vaistinio preparato (idarucizumabo). Idarucizumabo veiksmingumas ir saugumas vaikams neištirti. Dabigatraną galima pašalinti hemodializės būdu. Panaikinus gydymo dabigatranu poveikį, pacientas lieka neapsaugotas nuo trombozės rizikos, kurią kelia pagrindinė liga. Praėjus 24 valandoms po idarucizumabo vartojimo, gydymą dabigatranu eteksilatu galima atnaujinti, jei paciento būklė klinikiniu požiūriu yra stabili ir jeigu buvo sukelta pakankama hemostazė. Apyskubės operacijos ir (arba) intervencijos Dabigatrano eteksilato vartojimą reikia laikinai nutraukti. Operaciją arba intervenciją reikia, jeigu galima, atidėti, kol praeis bent 12 valandų po paskutinės dozės suvartojimo. Jeigu operacijos atidėti negalima, gali padidėti kraujavimo rizika. Šią riziką reikia palyginti su intervencijos skubumu. Planinės operacijos Jeigu įmanoma, dabigatrano eteksilato vartojimą reikia nutraukti likus bent 24 valandoms iki invazinės arba chirurginės procedūros. Pacientams, kuriems yra didelė kraujavimo rizika arba kuriems bus atliekama didesnė operacija, kurios metu gali reikėti visiškos hemostazės, dabigatrano eteksilato vartojimą reikia nutraukti likus 2-4 paroms iki operacijos. 5 lentelėje pateikiamos vartojimo nutraukimo prieš invazines procedūras arba chirurgines operacijas taisyklės suaugusiems pacientams. 5 lentelė. Vartojimo nutraukimo prieš invazines procedūras arba chirurgines operacijas taisyklės suaugusiems pacientams Inkstų funkcija (KrKl ml/min.) | Apskaičiuotas pusinės eliminacijos laikas (val.) | Prieš planinę operaciją gydymą dabigatranu eteksilatu reikia nutraukti | Prieš planinę operaciją gydymą dabigatranu eteksilatu reikia nutraukti Inkstų funkcija (KrKl ml/min.) | Apskaičiuotas pusinės eliminacijos laikas (val.) | Didelė kraujavimo rizika arba didesnė operacija | Įprastinė rizika ≥ 80 | ~ 13 | prieš 2 paras | prieš 24 val. ≥ 50 – < 80 | ~ 15 | prieš 2-3 paras | prieš 1-2 paras ≥ 30 – < 50 | ~ 18 | prieš 4 paras | prieš 2-3 paras (> 48 val.) Vartojimo nutraukimo prieš invazines procedūras arba chirurgines operacijas taisyklių santrauka vaikams pateikta 6 lentelėje. 6 lentelė. Vartojimo nutraukimo prieš invazines procedūras arba chirurgines operacijas taisyklės vaikams Inkstų funkcija (aGFG ml/min./1,73 m2) | Prieš planinę operaciją gydymą dabigatranu reikia nutraukti > 80 | prieš 24 val. 50–80 | prieš 2 paras < 50 | Tyrimų su šiais pacientais neatlikta (žr. 4.3 skyrių). Spinalinė anestezija, epidurinė anestezija, lumbalinė (juosmeninė) punkcija Atliekant tokias procedūras kaip spinalinė anestezija, gali reikėti visiškos hemostazės. Trauminės ar kartotinės punkcijos bei ilgalaikio epidurinio kateterio laikymo metu gali padidėti spinalinės ar epidurinės hematomos rizika. Kateterį ištraukus, pirmą dabigatrano eteksilato dozę galima vartoti praėjus ne mažiau kaip 2 valandoms. Būtina dažnai stebėti, ar tokiems pacientams neatsiranda spinalinės ar epidurinės hematomos neurologinių požymių ir simptomų. Pooperacinė fazė Po invazinės procedūros arba operacijos, įsitikinus, kad leidžia klinikinės aplinkybės ir yra užtikrinta pakankama hemostazė, gydymą dabigatranu eteksilatu reikia atnaujinti kuo greičiau. Pacientus, kuriems yra kraujavimo arba per didelės ekspozicijos rizika, ypač tuos, kurių inkstų funkcija susilpnėjusi (taip pat žr. 3 lentelę), reikia gydyti laikantis saugumo priemonių (žr. 4.4 ir 5.1 skyrius). Pacientai, kuriems yra didelė mirštamumo dėl operacijos rizika ir kuriems yra tromboembolinių reiškinių vidinių rizikos veiksnių Tokiems pacientams dabigatrano eteksilato saugumo ir veiksmingumo duomenys yra riboti, todėl juos reikia gydyti laikantis saugumo priemonių. Šlaunikaulio lūžio operacija Apie pacientų, kuriems atliekama šlaunikaulio lūžio operacija, gydymą dabigatranu eteksilatu duomenų nėra, todėl jų šiuo vaistiniu preparatu gydyti nerekomenduojama. Sutrikusi kepenų funkcija Pacientai, kuriems kepenų fermentų aktyvumas daugiau kaip 2 kartus viršija VNR, į svarbiausius tyrimus nebuvo įtraukti. Tokių pacientų gydymo patirties nėra, todėl jų dabigatranu eteksilatu gydyti nerekomenduojama. Jeigu yra gyvybei pavojingas kepenų funkcijos sutrikimas arba kepenų liga, vaistinio preparato vartoti draudžiama (žr. 4.3 skyrių). Sąveika su P-glikoproteino induktoriais Tikėtina, kad derinimas su P-glikoproteino induktoriais lemia dabigatrano koncentracijos sumažėjimą kraujo plazmoje, todėl turi būti vengtinas (žr. 4.5 ir 5.2 skyrius). Antifosfolipidiniu sindromu sergantys pacientai Tiesioginio poveikio geriamieji antikoaguliantai (TPGA), įskaitant dabigatraną eteksilatą, nerekomenduojami antifosfolipidiniu sindromu sergantiems pacientams, kuriems anksčiau buvo nustatyta trombozė. Taikant gydymą TPGA, visų pirma tiems pacientams, kuriems nustatyti visų trijų pogrupių antifosfolipidiniai antikūnai (vilkligės antikoaguliantai, antikardiolipino antikūnai ir anti-beta 2-glikoproteino I antikūnai), tromboziniai reiškiniai gali pasikartoti dažniau nei taikant vitamino K antagonistų terapiją. Aktyviu vėžiu sergantys pacientai (vaikų VTE) Apie veiksmingumą ir saugumą vaikams, sergantiems aktyviu vėžiu, duomenų nepakanka. Vaikų populiacija Kai kuriems labai specifinėmis ligomis, pvz., plonosios žarnos liga, galinčia paveikti absorbciją, sergantiems vaikams reikia apsvarstyti parenterinio antikoagulianto skyrimo galimybę.

Saugumo duomenų santrauka Dabigatranas eteksilatas vertintas klinikiniais tyrimais, kuriuose dalyvavo maždaug 64 000 pacientų; iš jų maždaug 35 000 pacientų buvo gydomi dabigatranu eteksilatu. Veikliuoju vaistiniu preparatu kontroliuojamų VTE profilaktikos tyrimų metu 6 684 pacientai buvo gydomi 150 mg arba 220 mg dabigatrano eteksilato per parą. Dažniausias reiškinys, pasireiškęs maždaug 14 % pacientų, buvo kraujavimas. Didysis kraujavimas, įskaitant kraujavimą iš žaizdos, pasireiškė mažiau negu 2 % pacientų. Galimas didysis arba sunkus kraujavimas (klinikinių tyrimų metu jis buvo retas), kuris, nepaisant vietos, gali sukelti neįgalumą, pavojų gyvybei ar net mirtį. Nepageidaujamų reakcijų santrauka lentelėje 10-ojoje lentelėje išvardytos nepageidaujamos reakcijos yra suklasifikuotos pagal organų sistemų klases (OSK) ir dažnį. Nepageidaujamo poveikio dažnis apibūdinamas taip: labai dažnas (≥ 1/10), dažnas (nuo ≥ 1/100 iki < 1/10), nedažnas (nuo ≥ 1/1 000 iki < 1/100), retas (nuo ≥ 1/10 000 iki < 1/1 000), labai retas (< 1/10 000) ir nežinomas (negali būti apskaičiuotas pagal turimus duomenis). 10 lentelė. Nepageidaujamos reakcijos Organų sistemų klasė / pirmenybinis terminas | Dažnis Kraujo ir limfinės sistemos sutrikimai | Kraujo ir limfinės sistemos sutrikimai Hemoglobino koncentracijos sumažėjimas | Dažnas Anemija | Nedažnas Hematokrito sumažėjimas | Nedažnas Trombocitopenija | Retas Neutropenija | Nežinomas Agranulocitozė | Nežinomas Imuninės sistemos sutrikimai | Imuninės sistemos sutrikimai Padidėjęs jautrumas vaistiniam preparatui | Nedažnas Anafilaksinė reakcija | Retas Angioneurozinė edema | Retas Dilgėlinė | Retas Išbėrimas | Retas Niežėjimas | Retas Bronchų spazmas | Nežinomas Nervų sistemos sutrikimai | Nervų sistemos sutrikimai Intrakranijinis kraujavimas | Retas Kraujagyslių sutrikimai | Kraujagyslių sutrikimai Hematoma | Nedažnas Kraujavimas iš žaizdos | Nedažnas Kraujavimas | Retas Kvėpavimo sistemos, krūtinės ląstos ir tarpuplaučio sutrikimai | Kvėpavimo sistemos, krūtinės ląstos ir tarpuplaučio sutrikimai Kraujavimas iš nosies | Nedažnas Atsikosėjimas krauju | Retas Virškinimo trakto sutrikimai | Virškinimo trakto sutrikimai Kraujavimas iš virškinimo trakto | Nedažnas Kraujavimas iš tiesiosios žarnos | Nedažnas Hemorojinis kraujavimas | Nedažnas Viduriavimas | Nedažnas Pykinimas | Nedažnas Vėmimas | Nedažnas Virškinimo trakto opa, įskaitant stemplės opą | Retas Gastroezofagitas | Retas Gastroezofaginio refliukso liga | Retas Pilvo skausmas | Retas Dispepsija | Retas Disfagija | Retas Kepenų, tulžies pūslės ir latakų sutrikimai | Kepenų, tulžies pūslės ir latakų sutrikimai Nenormali kepenų funkcija / nenormalūs kepenų funkcijos tyrimų duomenys | Dažnas Alaninaminotransferazės aktyvumo padidėjimas | Nedažnas Aspartataminotransferazės aktyvumo padidėjimas | Nedažnas Kepenų fermentų aktyvumo padidėjimas | Nedažnas Hiperbilirubinemija | Nedažnas Odos ir poodinio audinio sutrikimai | Odos ir poodinio audinio sutrikimai Kraujavimas į odą | Nedažnas Alopecija | Nežinomas Skeleto, raumenų ir jungiamojo audinio sutrikimai | Skeleto, raumenų ir jungiamojo audinio sutrikimai Hemartrozė | Nedažnas Inkstų ir šlapimo takų sutrikimai | Inkstų ir šlapimo takų sutrikimai Kraujavimas iš lyties ir šlapimo organų, įskaitant hematuriją | Nedažnas Bendrieji sutrikimai ir vartojimo vietos pažeidimai | Bendrieji sutrikimai ir vartojimo vietos pažeidimai Kraujavimas iš injekcijos vietos | Retas Kraujavimas iš kateterio vietos | Retas Kraujingo sekreto išsiskyrimas | Retas Sužalojimai, apsinuodijimai ir procedūrų komplikacijos | Sužalojimai, apsinuodijimai ir procedūrų komplikacijos Trauminis kraujavimas | Nedažnas Hematoma po procedūros | Nedažnas Kraujavimas po procedūros | Nedažnas Išskyros po procedūros | Nedažnas Žaizdos sekrecija | Nedažnas Kraujavimas iš pjūvio vietos | Retas Anemija po operacijos | Retas Chirurginės ir terapinės procedūros | Chirurginės ir terapinės procedūros Žaizdos drenažas | Retas Drenažas po procedūros | Retas Atrinktų nepageidaujamų reakcijų apibūdinimas Kraujavimo reakcijos Dėl dabigatrano eteksilato farmakologinio veikimo būdo jo vartojimas gali būti susijęs su padidėjusia slapto arba akivaizdaus kraujavimo iš bet kurio audinio ar organo rizika. Požymiai, simptomai ir sunkumas (įskaitant mirtiną baigtį) gali būti įvairūs, priklausomai nuo kraujavimo ir (arba) anemijos vietos ir laipsnio arba apimties. Klinikinių tyrimų metu kraujavimas iš gleivinių (pvz., virškinimo trakto, šlapimo ir lytinių takų), ilgą laiką gydant dabigatranu eteksilatu, palyginti su gydymu vitamino K antagonistais (VKA), stebėtas dažniau. Taigi, siekiant nustatyti slaptąjį kraujavimą, svarbu ne tik tinkamai kliniškai stebėti, bet ir atlikti hemoglobino / hematokrito laboratorinius tyrimus. Tam tikrų grupių pacientams gali būti padidėjusi kraujavimo rizika, pvz., pacientams, kuriems yra vidutinio sunkumo inkstų funkcijos sutrikimas ir (arba) kuriems kartu taikomas hemostazę veikiantis gydymas arba gydymas stipriais P-gp inhibitoriais (žr. 4.4 skyrių, „Kraujavimo rizika“). Kraujavimo komplikacijos gali pasireikšti silpnumu, blyškumu, svaiguliu, galvos skausmu ar dėl neaiškių priežasčių atsiradusiu patinimu, dispnėja ir dėl neaiškių priežasčių pasireiškusiu šoku. Pranešta apie vartojant dabigatrano eteksilato pasireiškusias žinomas kraujavimo komplikacijas, tokias kaip suspaudimo sindromą ir ūminį inkstų nepakankamumą dėl hipoperfuzijos ir su antikoaguliantų vartojimu susijusios nefropatijos pacientams, kuriems yra predisponuojančių rizikos veiksnių. Todėl vertinant bet kurio antikoaguliantais gydomo paciento būklę reikia atsižvelgti į kraujavimo galimybę. Suaugusiems pacientams nevaldomo kraujavimo atvejais galima skirti specifinio dabigatraną neutralizuojančio vaistinio preparato idarucizumabo (žr. 4.9 skyrių). 11-ojoje lentelėje nurodytas pacientų, kuriems, gydymą taikant pirminės VTE profilaktikos po klubo arba kelio sąnario keitimo operacijos indikacijai, gydymo laikotarpiu dviejų pagrindinių klinikinių tyrimų metu pasireiškė nepageidaujama reakcija kraujavimas, skaičius (%) priklausomai nuo dozės. 11 lentelė. Pacientų skaičius (%), kuriems pasireiškė nepageidaujama reakcija kraujavimas | Dabigatranas eteksilatas 150 mg N (%) | Dabigatranas eteksilatas 220 mg N (%) | Enoksaparinas N (%) Gydyti pacientai | 1 866 (100) | 1 825 (100) | 1 848 (100) Didysis kraujavimas | 24 (1,3) | 33 (1,8) | 27 (1,5) Bet koks kraujavimas | 258 (13,8) | 251 (13,8) | 247 (13,4) Agranulocitozė ir neutropenija Vartojant dabigatrano eteksilato poregistraciniu laikotarpiu, labai retai pranešta apie agranulocitozę ir neutropeniją. Pranešimai apie šias nepageidaujamas reakcijas pateikti per poregistracinės stebėsenos sistemas ir vaistinio preparato vartojusiųjų populiacijos dydis tiksliai nežinomas, todėl patikimai įvertinti dažnio neįmanoma. Apskaičiuotasis pranešimų apie agranulocitozę dažnis yra 7 atvejai 1 milijonui pacientų metų, o neutropenijos dažnis – 5 atvejai 1 milijonui pacientų metų. Vaikų populiacija Dabigatrano eteksilato saugumas gydant VTE ir skiriant VTE pasikartojimo profilaktikai vaikams tirtas atliekant du III fazės tyrimus (DIVERSITY ir 1160.108). Dabigatranu eteksilatu buvo gydyti 328 vaikai. Pacientams buvo skirtos pagal amžių ir svorį parinktos ir jų amžių atitinkančios dabigatrano eteksilato farmacinės formos dozės. Tikėtina, kad saugumo savybės vaikams panašios į suaugusiųjų. Nepageidaujamų reakcijų patyrė 26 % vaikų, vartojusių dabigatrano eteksilato VTE gydymui ir VTE pasikartojimo profilaktikai. Nepageidaujamų reakcijų santrauka lentelėje 12-ojoje lentelėje išvardytos nepageidaujamos reakcijos, nustatytos vaikų tyrimais, skirtais VTE gydymui ir VTE pasikartojimo profilaktikai. Jos suklasifikuotos pagal organų sistemų klases (OSK) ir dažnį. Nepageidaujamo poveikio dažnis apibūdinamas taip: labai dažnas (≥ 1/10), dažnas (nuo ≥ 1/100 iki < 1/10), nedažnas (nuo ≥ 1/1 000 iki < 1/100), retas (nuo ≥ 1/10 000 iki < 1/1 000), labai retas (< 1/10 000) ir nežinomas (negali būti apskaičiuotas pagal turimus duomenis). 12 lentelė. Nepageidaujamos reakcijos | Dažnis Organų sistemų klasė / pirmenybinis terminas | VTE gydymas ir VTE pasikartojimo profilaktika vaikams Kraujo ir limfinės sistemos sutrikimai | Kraujo ir limfinės sistemos sutrikimai Anemija | Dažnas Hemoglobino koncentracijos sumažėjimas | Nedažnas Trombocitopenija | Dažnas Hematokrito sumažėjimas | Nedažnas Neutropenija | Nedažnas Agranulocitozė | Nežinomas Imuninės sistemos sutrikimai | Imuninės sistemos sutrikimai Padidėjęs jautrumas vaistiniam preparatui | Nedažnas Išbėrimas | Dažnas Niežėjimas | Nedažnas Anafilaksinė reakcija | Nežinomas Angioneurozinė edema | Nežinomas Dilgėlinė | Dažnas Bronchų spazmas | Nežinomas Nervų sistemos sutrikimai | Nervų sistemos sutrikimai Intrakranijinis kraujavimas | Nedažnas Kraujagyslių sutrikimai | Kraujagyslių sutrikimai Hematoma | Dažnas Kraujavimas | Nežinomas Kvėpavimo sistemos, krūtinės ląstos ir tarpuplaučio sutrikimai | Kvėpavimo sistemos, krūtinės ląstos ir tarpuplaučio sutrikimai Kraujavimas iš nosies | Dažnas Atsikosėjimas krauju | Nedažnas Virškinimo trakto sutrikimai | Virškinimo trakto sutrikimai Kraujavimas iš virškinimo trakto | Nedažnas Pilvo skausmas | Nedažnas Viduriavimas | Dažnas Dispepsija | Dažnas Pykinimas | Dažnas Kraujavimas iš tiesiosios žarnos | Nedažnas Hemorojinis kraujavimas | Nežinomas Virškinimo trakto opa, įskaitant stemplės opą | Nežinomas Gastroezofagitas | Nedažnas Gastroezofaginio refliukso liga | Dažnas Vėmimas | Dažnas Disfagija | Nedažnas Kepenų, tulžies pūslės ir latakų sutrikimai | Kepenų, tulžies pūslės ir latakų sutrikimai Nenormali kepenų funkcija / nenormalūs kepenų funkcijos tyrimų duomenys | Nežinomas Alaninaminotransferazės aktyvumo padidėjimas | Nedažnas Aspartataminotransferazės aktyvumo padidėjimas | Nedažnas Kepenų fermentų aktyvumo padidėjimas | Dažnas Hiperbilirubinemija | Nedažnas Odos ir poodinio audinio sutrikimai | Odos ir poodinio audinio sutrikimai Kraujavimas į odą | Nedažnas Alopecija | Dažnas Skeleto, raumenų ir jungiamojo audinio sutrikimai | Skeleto, raumenų ir jungiamojo audinio sutrikimai Hemartrozė | Nežinomas Inkstų ir šlapimo takų sutrikimai | Inkstų ir šlapimo takų sutrikimai Kraujavimas iš lyties ir šlapimo organų, įskaitant hematuriją | Nedažnas Bendrieji sutrikimai ir vartojimo vietos pažeidimai | Bendrieji sutrikimai ir vartojimo vietos pažeidimai Kraujavimas iš injekcijos vietos | Nežinomas Kraujavimas iš kateterio vietos | Nežinomas Sužalojimai, apsinuodijimai ir procedūrų komplikacijos | Sužalojimai, apsinuodijimai ir procedūrų komplikacijos Trauminis kraujavimas | Nedažnas Kraujavimas iš pjūvio vietos | Nežinomas Kraujavimo reakcijos Dviejų III fazės tyrimų metu, kai vaistinio preparato buvo skiriama VTE gydymo ir VTE pasikartojimo profilaktikos indikacijai vaikams, 7 pacientai (2,1 %) patyrė didžiojo kraujavimo reiškinių, 5 pacientai (1,5 %) – kliniškai reikšmingo ne didžiojo kraujavimo reiškinių ir 75 pacientai (22,9 %) lengvo kraujavimo reiškinių. Kraujavimo reiškinių dažnis bendrai buvo didesnis vyriausio amžiaus grupėje (nuo 12 iki < 18 metų: 28,6 %) nei jaunesnio amžiaus grupėse (nuo gimimo iki < 2 metų: 23,3 %; nuo 2 iki < 12 metų: 16,2 %). Didysis arba sunkus kraujavimas, nepaisant vietos, gali sukelti neįgalumą, pavojų gyvybei ar mirtį. Pranešimas apie įtariamas nepageidaujamas reakcijas Svarbu pranešti apie įtariamas nepageidaujamas reakcijas, pastebėtas po vaistinio preparato registracijos, nes tai leidžia nuolat stebėti vaistinio preparato naudos ir rizikos santykį. Sveikatos priežiūros ar farmacijos specialistai turi pranešti apie bet kokias įtariamas nepageidaujamas reakcijas, užpildę ir pateikę pranešimo formą Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos tinklalapyje https://vvkt.lrv.lt/lt/ nurodytais būdais.