DOLFORIN

Dozavimas DOLFORIN dozės kiekvienam pacientui parenkamos individualiai, atsižvelgiant į jo būklę ir po uždėjimo turi būti įvertinamos atitinkamais intervalais. Turi būti vartojama mažiausia veiksminga vaistinio preparato dozė. Pleistrai sukurti taip, kad į sisteminę kraujotaką fentanilio patektų apytiksliai 12*, 25, 50, 75 ir 100 mcg/val., o tai sudaro atitinkamai 0,3, 0,6, 1,2, 1,8 ir 2,4 mg per dieną. * DOLFORIN 12 mikrogramų/val. dozės pleistrai netiekiami. Pradinės dozės parinkimas Pradinė DOLFORIN dozė parenkama atsižvelgiant į esamą opioidų vartojimą. DOLFORIN transderminį pleistrą rekomenduojama vartoti pacientams, toleruojantiems opioidus. Būtina turėti omenyje esamą bendrąją paciento sveikatos būklę, taip pat jo kūno masę, amžių ir ligos sunkumo laipsnį bei galimą tolerancijos atsiradimą. Suaugusieji Opioidus toleruojantys pacientai Opioidus toleruojančių pacientų gydymą geriamaisiais arba parenteriniu būdu vartojamais opioidais keičiant DOLFORIN transderminiu pleistru, reikia remtis toliau pateikiama opioidinių analgetikų stiprumo perskaičiavimo lentele. Vėliau, jei reikia, siekiant nustatyti mažiausią veiksmingą fentanilio transderminio pleistro dozę, ji gali būti didinama arba mažinama po 12 ar 25 mikrogramus/val., atsižvelgiant į reakciją į gydymą bei papildomos analgezijos poreikį. Opioidų nevartoję pacientai Apskritai opioidų nevartojusiems pacientams vartoti per odą nerekomenduojama. Turi būti apsvarstyti alternatyvūs vartojimo keliai (per burną, parenteriniu būdu). Siekiant išvengti perdozavimo, rekomenduojama opioidų nevartojusiems pacientams vartoti mažas dozes iš karto atsipalaiduojančio opioido (pvz., morfino, hidromorfino, oksikodono, tramadolio ir kodeino), kurie turi būti titruojami, kol analgetikų dozė bus lygi fentanilio transderminio pleistro dozei, kol bus pasiektas 12 mikrogramų/val. arba 25 mikrogramų/val. atpalaidavimo greitis. Tuomet pacientai gali pereiti prie DOLFORIN. Jeigu per burną vartojamų opioidų pradėti vartoti neįmanoma ir manoma, kad fentanilis yra vienintelis tinkamas gydymo būdas opioidų nevartojusiems pacientams, turi būti laikomasi mažiausios pradinės dozės (t. y. 12 mikrogramų/val.). Tokiu atveju pacientas turi būti atidžiai stebimas. Didelės arba gyvybei pavojingos hipoventiliacijos galimybė egzistuoja net jeigu opioidų nevartojusių pacientų gydymo pradžiai vartojama mažiausia galimą DOLFORIN dozė (žr. 4.4 ir 4.9 skyrius). Lygiaverčio analgezinio poveikio stiprumo perskaičiavimas Šiuo metu opioidinių analgetikų vartojantiems pacientams pradinė DOLFORIN dozė turų būti pagrįsta ankstesnio opioido paros doze. Tinkamai pradinei DOLFORIN dozei apskaičiuoti, atlikite toliau nurodytus veiksmus. 1. Apskaičiuokite šiuo metu vartojamo opioido paros dozę (mg/per parą) 2. Šį kiekį perskaičiuokite per burną vartojamo opioidinio analgetiko morfino paros doze naudodami 1 lentelėje nurodytus daugybos veiksnius, taikytinus pasirinktam vartojimo būdui. per burną vartojamo opioidinio analgetiko morfino paros doze naudodami 1 lentelėje nurodytus daugybos veiksnius, taikytinus pasirinktam vartojimo būdui. 3. DOLFORIN dozei, atitinkančiai apskaičiuotą opioidinio analgetiko morfino paros dozę, apskaičiuoti naudokite 2 arba 3 konvertavimo lentelę. a) 2 lentelė skirta suaugusių pacientų, kuriems būtina pakeisti opioidą arba kurie klinikiniu požiūriu yra mažiau stabilūs (per burną vartojamo morfino konvertavimo santykis su vartojamu ant odos fentanilio apytiksliai lygus 150:1), dozei apskaičiuoti. b) 3 lentelė skirta suaugusių pacientų, kuriems yra stabilus ir gerai toleruojamas opioido režimas (konvertavimo santykis morfiną vartojant per burną su vartojamu ant odos fentaniliu apytiksliai lygus 100:1), dozei apskaičiuoti. 1 lentelė. Dozės perskaičiavimo lentelė. Dauginimo koeficientas anksčiau vartoto opioido paros dozės perskaičiavimui į per burną vartojamo opioidinio analgetiko morfino paros dozę (mg/per parą anksčiau vartotas opioidas x koeficientas = tokio pat analgetinio stiprumo per burną vartojamo morfino paros dozė) Anksčiau vartotas opioidas | Vartojimo būdas | Dauginimo koeficientas morfinas | vartojamas per burną | 1a morfinas | parenterinis | 3 buprenorfinas | vartojamas po liežuviu | 75 buprenorfinas | parenterinis | 100 kodeinas | vartojamas per burną o | 0,15 kodeinas | parenterinis | 0,23b diamorfinas | vartojamas per burną | 0,5 diamorfinas | parenterinis | 6b fentanilis | vartojamas per burną | - fentanilis | parenterinis | 300 hidromorfonas | vartojamas per burną | 4 hidromorfonas | parenterinis | 20b ketobemidonas | vartojamas per burną | 1 ketobemidonas | parenterinis | 3 levorfanolis | vartojamas per burną | 7,5 levorfanolis | parenterinis | 15b metadonas | vartojamas per burną | 1,5 metadonas | parenterinis | 3b oksikodonas | vartojamas per burną | 1,5 oksikodonas | parenterinis | 3 oksimorfonas | vartojamas į tiesiąją žarną | 3 oksimorfonas | parenterinis | 30b petidinas | vartojamas per burną | - petidinas | parenterinis | 0,4b tapentadolis | vartojamas per burną | 0,4 tapentadolis | parenterinis | - tramadolis | vartojamas per burną | 0,25 tramadolis | parenterinis | 0,3 a Per burną vartojamo/ leidžiamo į raumenis morfino stiprumas pagrįstas klinikine patirtimi su pacientais, kuriuos kamuoja nuolatinis skausmas. bRemiantis vienkartinės dozės tyrimais, kurių metu kiekvienos veikliosios medžiagos į raumenis švirkščiama dozė lyginta su morfino doze, siekiant nustatyti ekvivalentiškai veiksmingą dozę. Geriamosios dozės – tai dozės, rekomenduojamos geriamojo vaistinio preparato pradedant vartoti vietoje vartojamo parenteriniu būdu. Nuoroda: Pritaikyta pagal 1) Foley KM. Vėžio sukelto skausmo gydymas. NEJM 1985; 313 (2): 84-95 ir 2) McPherson ML. Įvadas į opioido dozių perskaičiavimą: Suprantamas opioidų dozių perskaičiavimas: Vadovas: kaip veiksmingai nustatyti dozę. Bethesda, MD: Amerikos Sveikatos priežiūros sistemos farmacininkų draugija; 2010; 1-15. 2 lentelė. Rekomenduojama pradinė DOLFORIN dozė, apskaičiuota pagal geriamojo morfino paros dozę (pacientams, kuriems būtina pakeisti vartojamą opioidą arba klinikiniu požiūriu mažiau stabiliems pacientams: per burną vartojamo morfino perskaičiavimo santykis jį keičiant ant odos vartojamu fentaniliu yra apytiksliai 150:1) 1 Geriamojo morfino 24 val. dozė (mg per parą) DOLFORIN transderminio pleistro dozė (mikrogramai/val.) < 90 12* 90 - 134 25 135 224 50 225 314 75 315 404 100 405 494 125 495 584 150 585 674 175 675 764 200 765 854 225 855 944 250 945 1034 275 1035 1124 300 1Klinikinių tyrimų metu šiomis geriamosiomis morfino paros dozėmis buvo remiamasi apskaičiuojant DOLFORIN transderminio pleistro dozes. 3 lentelė. Rekomenduojama pradinė DOLFORIN dozė, apskaičiuota pagal geriamojo morfino paros dozę(pacientams, kuriems taikoma stabili ir gerai toleruojama terapija opioidu: per burną vartojamo morfino perskaičiavimo santykis jį keičiant per burną vartojamu fentaniliu yra apytiksliai 100:1) Geriamojo morfino 24 val. dozė (mg per parą) | DOLFORIN transderminio pleistro dozė (mikrogramai/val.) < 44 | 12* 45-89 | 25 90-149 | 50 150-209 | 75 210-269 | 100 270-329 | 125 330-389 | 150 390-449 | 175 450-509 | 200 510-569 | 225 570-629 | 250 630-689 690-749 | 275 300 * DOLFORIN 12 mikrogramų/val. dozės pleistrai netiekiami. Pradinis didžiausio galimo DOLFORIN analgetinio poveikio įvertinimas gali būti atliekamas ne anksčiau negu po 24 val. nuo pleistro priklijavimo. Tiek laiko reikia dėl to, kad fentanilio koncentracija serume nuo pleistro priklijavimo pamažu didėja 24 val. Todėl po pirmosios dozės vartojimo anksčiau taikytas skausmą malšinantis gydymas turi būti palaipsniui nutrauktas, kol pasiekiamas analgetinis DOLFORIN veiksmingumas. Dozės titravimas bei palaikomasis gydymas Pleistrą būtina keisti kas 72 valandas. Dozė turi būti titruojama individualiai remiantis papildomu vidutiniu analgetikų suvartojimu per parą, kol pasiekiama analgetiko veiksmingumo ir toleravimo pusiausvyra. Įprastai dozė turi būti titruojama ją didinant po 12 mikrogramų/val. arba 25 mikrogramus/val., nors turi būti atsižvelgta į papildomus analgetikų vartojimo reikalavimus (per burną vartojamo morfino 45/90 mg/ per parą ≈ fentanilio transderminio pleistro 12/25 mikrogramų/val.) ir paciento skausmo būseną. Padidinus dozę pacientui gali prireikti iki 6 parų, kol bus pasiekta pusiausvyrinė apykaita naujos dozės lygyje. Todėl padidinus dozę pacientai turi nešioti didesnės dozės pleistrą imtinai du 72 val. uždėjimus iki tolesnio bet kokio dozės padidinimo. Gali būti naudojamas daugiau negu 1 DOLFORIN pleistras didesnėms negu 100 mikrogramų/val. dozėms. Pacientams gali tekti reguliariai vartoti papildomas trumpalaikio veikimo analgetiko dozes skausmo protrūkiui numalšinti. Kai kuriems pacientams gali tekti papildomai arba pakaitomis vartoti opioido, jeigu DOLFORIN dozė viršija 300 mikrogramų/val. Jei skausmo kontrolė nėra pakankama, reikia turėti omenyje hiperalgezijos, pripratimo ir pagrindinės ligos progresavimo galimybę (žr. 4.4 skyrių). Jeigu analgezija yra nepakankama tik per pirmąjį uždėjimą, DOLFORIN pleistras gali būti pakeistas po 48 valandų tokios pat dozės pleistru arba dozė gali būti padidinta po 72 valandų. Jeigu pleistrą reikia pakeisti (pvz., pleistras nukrenta) anksčiau negu po 72 val., kitoje odos vietoje reikia priklijuoti tokio pat stiprumo dozės pleistrą. Dėl to gali padidėti veikliosios medžiagos koncentracijos serume (žr. 5.2 skyrių), todėl pacientas turi būti atidžiai stebimas. Gydymo trukmė ir tikslai Prieš pradedant gydymą DOLFORIN, vadovaujantis skausmo gydymo gairėmis, kartu su pacientu reikia suderinti gydymo strategiją, įskaitant gydymo trukmę ir gydymo tikslus, taip pat gydymo nutraukimo planą. Gydymo laikotarpiu gydytojas su pacientu turėtų dažnai bendrauti, kad būtų galima įvertinti poreikį tęsti gydymą, apsvarstyti galimybę nutraukti gydymą ir prireikus pakoreguoti vaisto dozes. Nesant tinkamos skausmo kontrolės, reikėtų atsižvelgti į hiperalgezijos, pripratimo ir pagrindinės ligos progresavimo galimybę (žr. 4.4 skyrių). DOLFORIN vartojimo nutraukimas Jei gydymą DOLFORIN pleistru nutraukti būtina, vietoj jo kitų opioidų iš pradžių skiriama vartoti mažomis dozėmis palaipsniui lėtai didinant. Taip elgtis reikia dėl to, kad, nuėmus pleistrą, fentanilio koncentracija serume mažėja palaipsniui. Fentanilio koncentracijos serume sumažės 50 % per 20 val. arba ilgiau. Apskritai analgezijos opioidais nutraukimas turi būti laipsniškas tam, kad būtų užkirstas kelias abstinencijos sindromui (žr. 4.4 ir 4.8 skyrius). Gauta pranešimų, kad pacientams, kuriems yra fizinė priklausomybė nuo opioidų, staiga nutraukus opioidinių analgetikų vartojimą pasireiškė sunkių abstinencijos simptomų ir skausmas tapo nekontroliuojamas. Dozė turi būti mažinama laipsniškai, remiantis individualia doze, gydymo trukme ir atsižvelgiant į organizmo atsaką bei galimus abstinencijos simptomus. Ilgalaikio gydymo atveju gali reikėti dar laipsniškesnio dozės mažinimo. Trumpalaikio gydymo atveju gali būti svarstomas greitesnis dozės mažinimas. Opioiodų nutraukimo simptomai kai kuriems pacientams gali pasireikšti pakeitus vartojimo formą arba dozę. 1, 2 ir 3 lentelės turi būti naudojamos tik perskaičiuoti kitų opioidų dozę į DOLFORIN, bet ne DOLFORIN į kitus gydymo būdus, kad būtų išvengta naujo analgetiko dozės pervertinimo ir galimo perdozavimo. Ypatingos populiacijos Senyvi pacientai Senyvi pacientai turi būti atidžiai stebimi ir dozė turi būti individualizuojama pagal paciento būklę (žr. 4.4 ir 5.2 skyrius). Opioidų nevartojusių pacientų gydymas turi būti apvarstytas tik tokiu atveju, jeigu nauda didesnė negu rizika. Tokiais atvejais pradiniam gydymui fentanilio transderminiu pleistru turi būti apsvarstyta tik 12 mikrogramų/val. dozė. Pacientams, kurių inkstų ir kepenų funkcija sutrikusi Pacientai, kurių inkstų ar kepenų funkcija sutrikusi turi būti atidžiai stebimi ir dozė turi būti individualizuojama pagal paciento būklę (žr. 4.4 ir 5.2 skyrius). Opioidų nevartojusių pacientų, kurių inkstų ar kepenų funkcija sutrikusi, gydymas turi būti apsvarstytas tik tokiu atveju, jeigu nauda didesnė negu rizika. Tokiais atvejais pradiniam gydymui fentanilio transderminiu pleistru turi būti apsvarstyta tik 12 mikrogramų/val. dozė. Vaikų populiacija 16 metų ir vyresni vaikai Vartoti suaugusiųjų dozę. 2-16 metų vaikai ir paaugliai DOLFORIN galima skirti vartoti tik tiems opioidus toleruojantiems vaikams ir paaugliams (2-16 metų), kurie jau vartoja mažiausiai 30 mg geriamojo morfino atitinkančią opioido paros dozę. Vaikus ir paauglius pradėti gydyti DOLFORIN vietoj geriamųjų arba parenteriniu būdu vartojamų opioidų reikia remiantis opioidų analgetikų stiprumo perskaičiavimo lentele (1 lentelė) ir rekomenduojamomis DOLFORIN dozėmis, apskaičiuotomis pagal geriamojo morfino paros dozę (4 lentelė). 4 lentelė. Rekomenduojama DOLFORIN dozė pacientams vaikams1 pagrįsta per burną vartojamo morfino paros doze2 Geriamojo morfino 24 val. dozė (mg per parą)2 | DOLFORIN dozė (mcg/val.) 30-44 | 12* 45-134 | 25 * DOLFORIN 12 mikrogramų/val. dozės pleistrai netiekiami. 1Vaikams didesnės negu 25 mikrogramai/val. DOLFORIN dozės perskaičiuojamos taip pat kaip ir suaugusiesiems (žr. 2 lentelę). 2Klinikiniuose tyrimuose šios per burną vartojamo morfino paros dozės ribos naudotos kaip pagrindas perskaičiuojant į DOLFORIN dozes. Dviejuose pediatriniuose tyrimuose reikiama fentanilio vartojamo ant odos pleistro dozė buvo perskaičiuojama pagal įprastą metodiką: 30-44 mg geriamojo morfino paros dozė arba atitinkama kito opioido dozė buvo keičiama vienu fentanilio 12 mcg/val. transderminiu pleistru. Reikia turėti omenyje, kad toks dozės perskaičiavimas vaikams tinka tik tuo atveju, jei geriamasis morfinas (ar lygiavertis vaistinis preparatas) keičiamas DOLFORIN pleistru. Tokios perskaičiavimo schemos negalima naudoti DOLFORIN pleistrą keičiant kitais opioidais, kadangi galimas perdozavimas. Analgezinis pirmosios DOLFORIN pleistro dozės poveikis pirmųjų 24 valandų laikotarpiu nebus optimalus, todėl pacientą pradėjus gydyti DOLFORIN, pirmųjų 12 valandų laikotarpiu reikia skirti vartoti ir atitinkamą ankstesnio analgetiko dozę. Kitų 12 valandų laikotarpiu ankstesnio analgetiko reikia skirti vartoti atsižvelgiant į klinikinį poreikį. Kadangi didžiausia fentanilio koncentracija atsiranda po pleistro pavartojimo praėjus mažiausiai 24 valandoms, pradėjus gydymą DOLFORIN, dozės parinkimo laikotarpiu pacientą rekomenduojama stebėti mažiausiai 48 valandas, nes gali atsirasti nepageidaujamų reiškinių, įskaitant hipoventiliaciją (dar žr. 4.4 skyrių). DOLFORIN neturi būti skiriamas jaunesniems negu 2 m. vaikams, kadangi saugumas ir veiksmingumas yra nežinomas. Dozės titravimas ir palaikymas vaikams DOLFORIN pleistras turi būti keičiamas kas 72 valandas. Dozė turi būti titruojama individualiai, kol bus pasiekta analgetiko veiksmingumo ir toleravimo pusiausvyra. Dozė negali būti didinama dažniau negu kas 72 val. Jei analgezinis DOLFORIN poveikis yra nepakankamas, reikia kartu skirti vartoti morfino ar kitokių trumpai veikiančių opioidų. Atsižvelgiant į papildomų analgetikų poreikį bei vaiko skausmo charakteristiką, gali būti nuspręsta padidinti dozę. Dozė keičiama ją didinant arba mažinant 12 mikrogramų/val. Vartojimo metodas DOLFORIN vartojamas per odą. DOLFORIN transderminis pleistras klijuojamas ant liemens arba žasto nesudirgintos ir neapšvitintos odos plokščio paviršiaus liemens ar žasto srityje. Mažiems vaikams pleistrus geriausia klijuoti nugaros viršuje siekiant sumažinti galimybę vaikui nusiplėšti pleistrą. Prieš klijuojant pleistrą (geriausia jį klijuoti ant neplaukuotos vietos) plaukelius reikėtų nukirpti (ne skusti). Jei reikia, priklijavimo vietą galima nuplauti švariu vandeniu, tačiau negalima plauti muilu, valyti aliejumi, losjonu ar kita priemone, kuri gali odą sudirginti ar pakeisti jos savybes. Pleistrą galima klijuoti tik prie visiškai sausos odos. Prieš klijuojant pleistrus reikia apžiūrėti. Negalima naudoti perkirptų, padalintų ar bet kaip pažeistų pleistrų. DOLFORIN transderminį pleistrą išėmus iš užlydyto paketėlio, reikia klijuoti tuoj pat. Norėdami išimti transderminį pleistrą iš užlydyto paketėlio sulenkite paketėlį ties ant paketėlio esančiu pakuotės lapeliu ir žirklėmis kirpkite paketėlį tiksliai palei užlydytą kraštą (maždaug 0,5 cm nuo paketėlio krašto). Taip pleistras bus nepažeistas. Prakirpus paketėlį, iš jo galima išimti pleistrą. Vienoje pleistro pusėje yra žyma, o kitoje – dengiamoji plastikinė plėvelė. Pleistrą perlenkite pusiau dengiamąja plėvelė į viršų. Sulenkto pleistro viduryje dvi dengiamosios plėvelės dalys atsiskirs. Ties vidurio linija suėmus už viršutinio arba apatinio kampo dengiamoji plėvelė nuimama nuo lipniosios pleistro pusės. Stenkitės nepaliesti lipniosios pleistro pusės. Pašalinę vieną dengiamosios plėvelės dalį, pasirinktoje vietoje pleistrą uždėkite ant odos ir pašalinkite kitą dengiamosios plėvelės dalį. Pašalinę abi dengiamosios plėvelės dalis, priklijuokite pleistrą ant odos, lengvai prispausdami delnu apie 30 sekundžių. Įsitikinkite, kad pleistro kraštai tinkamai prilimpa. Tada švariu vandeniu nusiplaukite rankas. Priklijuotą DOLFORIN transderminį pleistrą galima nešioti 72 valandas. Vėliau reikia kitoje vietoje priklijuoti naują pleistrą, prieš tai pašalinus ankstesnįjį. Toje pačioje odos vietoje pleistrą galima klijuoti tik po keleto dienų.

Pacientus, kuriems pasireiškė sunkus nepageidaujamas poveikis, DOLFORIN transderminį pleistrą nuėmus, reikia stebėti mažiausiai 24 valandas ar ilgiau, atsižvelgiant į klinikinius simptomus, kadangi fentanilio koncentracija serume mažėja palaipsniui, o maždaug per pusę sumažėja praėjus 20-27 valandoms. Pacientai ir jų slaugytojai turi būti informuoti, kad DOLFORIN pleistre yra veikliosios medžiagos kiekis, kuris gali būti mirtinas, ypač vaikams. Todėl visus pleistrus, taip pat ir panaudotus, reikia laikyti vaikams nepastebimoje ir nepasiekiamoje vietoje. Pacientus ir juos slaugančius asmenis būtina įspėti, kad DOLFORIN transderminius pleistrus reikia laikyti saugioje, kitiems asmenims neprieinamoje vietoje, nes vaistinio preparato netyčia nurijus, neteisingai pavartojus ar piktnaudžiaujant, gali kilti net mirtinas pavojus. Opioidų nevartojusiems ir jų netoleruojantiems Opioidų nevartojusiems pacientams pradiniam gydymui skiriant DOLFORIN pleistrus labai retais atvejais buvo pranešta apie išreikšto kvėpavimo slopinimo ir (ar) mirties atvejus, ypač pacientams, kuriems yra ne vėžio sukeltas skausmas. Opioidų nevartojusiems pacientams pradiniam gydymui paskyrus DOLFORIN transderminius pleistrus galimybė, kad išsivystys sunki ar gyvybei grėsminga hipoventiliacija, yra net vartojant mažiausias vaisto dozes, ypač senyviems pacientams ir pacientams, kurių sutrikusi kepenų arba inkstų funkcija. Polinkis tolerancijos išsivystymui labai įvairuoja tarp asmenų. Rekomenduojama, kad DOLFORIN transderminis pleistras būtų skiriamas gydymą opioidais toleruojantiems ligoniams (žr. 4.2 skyrių). Kvėpavimo slopinimas Kai kuriems pacientams DOLFORIN transderminis pleistras, kaip ir kiti stiprūs opioidai, gali stipriai slopinti kvėpavimą, todėl būtina stebėti, ar toks poveikis nepasireiškia. Kvėpavimo slopinimas gali išlikti ir pleistrą nuėmus. Didinant dozę, toks poveikis atsiranda dažniau (žr. 4.9 skyrių). Opioidai gali sukelti su miegu susijusius kvėpavimo sutrikimus, įskaitant centrinę miego apnėją (CMA) ir su miegu susijusią hipoksemiją. Opioidų vartojimas, priklausomai nuo dozės, didina CMA riziką. Pacientams, kuriems pasireiškia CMA, gali reikėti sumažinti bendrą opioidų dozę. Tuo pat metu vartojant centrinę nervų sistemą (CNS) slopinančių vaistinių preparatų, įskaitant raminamuosius vaistinius preparatus, tokius kaip benzodiazepinus ar susijusius vaistinius preparatus, alkoholį ir CNS slopinančius opioidinius analgetikus, kylanti rizika Tuo pat metu vartojant DOLFORIN ir raminamuosius vaistinius preparatus, tokius kaip benzodiazepinus ar susijusius vaistinius preparatus, alkoholį ar CNS slopinančius opioidinius analgetikus, pacientui gali pasireikšti sedacija, kvėpavimo slopinimas, jį gali ištikti koma ir mirtis. Dėl minėtų pavojų kartu raminamųjų vaistinių preparatų reikėtų skirti tik tais atvejais, kai nėra kitų gydymo galimybių. Jeigu nuspręsta kartu su DOLFORIN skirti slopinamųjų vaistinių preparatų, būtina kiek įmanoma trumpiau vartoti mažiausias veiksmingas dozes. Pacientą reikia atidžiai stebėti dėl galimų slopinamojo poveikio ir kvėpavimo slopinimo simptomų atsiradimo. Todėl rekomenduojama informuoti pacientus ir jų globėjus apie šiuos simptomus (žr. 4.5 skyrių). Lėtinės plaučių ligos Ligoniams, sergantiems lėtine obstrukcine ar kitokia plaučių liga, nepageidaujamas DOLFORIN transderminio pleistro poveikis gali būti sunkesnis. Jiems opioidai gali sumažinti kvėpavimo jėgą ir padidinti kvėpavimo takų pasipriešinimą. Ilgalaikio vartojimo padariniai ir pripratimas Vartojant opioidų pakartotinai, visiems pacientams gali susilpnėti analgezinis poveikis, pasireikšti hiperalgezija, fizinė ir psichinė priklausomybė, gali atsirasti dalinis pripratimas kai kurių nepageidaujamų reiškinių, tokių, kaip opioidų sukeltas vidurių užkietėjimas, atžvilgiu. Gauta pranešimų, kad ilgą laiką tęsiant opioidų vartojimą, pacientai gali nebejausti skausmo intensyvumo reikšmingo sumažėjimo, ypač esant lėtiniam ne vėžio sukeltam skausmui. Gydymo laikotarpiu gydytojas su pacientu turėtų dažnai bendrauti, kad būtų galima įvertinti poreikį tęsti gydymą (žr. 4.2 skyrių) Jei nusprendžiama, kad tęsti vartojimą netikslinga, būtina laipsniškai mažinti dozę, kad būtų išvengta abstinencijos simptomų. Esant fizinei priklausomybei nuo opioidų, DOLFORIN transderminių pleistrų vartojimo negalima nutraukti staiga. Abstinencijos sindromas gali pasireikšti staiga nutraukus vartojimą arba sumažinus dozę. Gauta pranešimų, kad pacientams, kuriems yra fizinė priklausomybė nuo opioidų, staigus opioidinių analgetikų vartojimo nutraukimas gali sukelti sunkių abstinencijos simptomų ir skausmas gali tapti nekontroliuojamas (žr. 4.2 ir 4.8 skyrius). Norint nutraukti gydymą, patartina laipsniškai mažinti dozę, kad abstinencijos simptomai būtų lengvesni. Didelių dozių mažinimo laikotarpis gali trukti savaites ar mėnesius. Opioidų abstinencijos sindromas pasireiškia keliais arba visais šiais požymiais: nenustygimu, verksmingumu, rinorėja, žiovavimu, prakaitavimu, šaltkrėčiu, mialgija, midriaze ir palpitacijomis. Gali pasireikšti ir kiti simptomai, įskaitant dirglumą, ažitaciją, nerimą, hiperkineziją, tremorą, silpnumą, nemigą, anoreksiją, pilvo spazmus, pykinimą, vėmimą, diarėją, padidėjusį kraujospūdį, kvėpavimo arba pulso padažnėjimą. Opioidų vartojimo sutrikimas (piktnaudžiavimas ir priklausomybė) Kartotinas DOLFORIN transderminio pleistro vartojimas gali sukelti opioidų vartojimo sutrikimą (OVS) (angl. opioid use disorder). Didesnė dozė ir ilgesnis gydymas opioidais gali padidinti OVS susidarymo riziką. Piktnaudžiavimas arba tikslingas neteisingas DOLFORIN transderminio pleistro vartojimas gali sukelti perdozavimą ir (arba) mirtį. OVS susidarymo rizika didėja pacientams, kurių asmeninė ligos istorija arba šeiminė anamnezė (tėvai, broliai arba seserys) rodo priklausomybę kokioms nors medžiagoms (įskaitant alkoholio vartojimą), dabartiniams rūkaliams arba pacientams, sirgusiems arba sergantiems psichikos sutrikimais (pvz., didžiąja depresija, nerimo arba asmenybės sutrikimu). Prieš pradedant gydymą DOLFORIN ir gydymo juo laikotarpiu reikia suderinti su pacientu gydymo tikslus ir gydymo nutraukimo planą (žr. 4.2 skyrių). Prieš gydymą ir gydymo laikotarpiu pacientą reikia informuoti apie OVS riziką ir požymius. Atsiradus šių požymių, pacientus reikia įspėti kreiptis į savo gydytoją. Pacientus reikia stebėti, ar neatsiranda narkotinių medžiagų gavimo galimybių elgesio požymių (pvz. per anksti atsiranda prašymai papildyti vaistus). Tai apima kartu vartojamų aktyviai psichiką veikiančių vaistų (pvz., benzodiazepinų) įvertinimą. Pacientams, kuriems atsirado OVS požymių ir simptomų, reikėtų pasikonsultuoti su priklausomybės ligų specialistu. Jei svarstoma nutraukti opioidų vartojimą, žr. 4.4 skyrių. Centrinės nervų sistemos būklės įskaitant padidėjusį intrakranijinį spaudimą DOLFORIN transderminiu pleistru reikia atsargiai gydyti ligonius, kurie gali labai jautriai reaguoti į intrakranijinius pokyčius, atsirandančius dėl CO2 padaugėjimo, pavyzdžiui, pacientus, kurių intrakranijinis spaudimas padidėjęs, sutrikusi sąmonė arba ištiktus komos. Pacientai, kuriems diagnozuotas smegenų navikas, fentaniliu turi būti gydomi atsargiai. Širdies ligos Fentanilis gali sukelti bradikardiją, todėl pacientus, kuriems yra aritmija ir kurių širdies susitraukimų dažnis retas, reikia gydyti atsargiai. Hipotenzija Opioidai gali sukelti hipotenziją, ypač pacientams, kuriems yra ūminė hipovolemija. Pagrindinė, simptominė hipotenzija ir (arba) hipovolemija turi būti pakoreguota prieš pradedant vartoti fentanilio transderminius pleistrus. Kepenų sutrikimas Kadangi fentanilis kepenyse metabolizmo metu verčiamas neveikliais metabolitais, tai esant kepenų pažeidimui, jo eliminacija gali sulėtėti. Vadinasi, reikia atidžiai stebėti, ar DOLFORIN transderminiu pleistru gydomiems pacientams, kurių kepenų funkcija sutrikusi, neatsiranda fentanilio toksinio poveikio požymių, ir prireikus mažinti dozę (žr. 5.2 skyrių). Inkstų sutrikimas Nors inkstų funkcijos sutrikimas neturėtų paveikti fentanilio šalinimo kliniškai aktualiu mastu, patariama laikytis atsargumo, nes fentanilio farmakokinetika nėra įvertinta šioje pacientų populiacijoje (žr. 5.2 skyrių). Gydymą svarstyti tik tuo atveju, jei naudą viršija riziką. Gydant DOLFORIN transderminiu pleistru pacientus, kurių inkstų funkcija sutrikusi, reikia atidžiai stebėti, ar nėra fentanilio toksinio poveikio požymių, ir prireikus mažinti. Papildomi apribojimai taikomi opioidų nevartojusiems pacientams, kuriems yra inkstų sutrikimas (žr. 4.2 skyrių). Karščiavimas/išorinės šilumos taikymas Fentanilio koncentracijos gali padidėti padidėjus odos temperatūrai (žr. 5.2 skyrių). Todėl būtina stebėti, ar DOLFORIN transderminiu pleistru gydomiems karščiuojantiems ligoniams neatsiranda nepageidaujamo opioidų poveikio, ir prireikus mažinti dozę. Padidėjus temperatūrai, gali padidėti fentanilio atpalaidavimas ir galimas perdozavimas bei mirtis. Pacientus, kuriems priklijuotas DOLFORIN pleistras, būtina įspėti, kad jie nesikaitintų (pvz., vengtų naudotis šildymo pagalvėmis, elektrinėmis antklodėmis, šildomomis vandens lovomis, karščio ar įdegio lempomis, degintis stiprioje saulėje, šildytis karšto vandens pripildytais buteliais, ilgai kaitintis karštoje vonioje, būti suomiškoje pirtyje ir sūkurinėje karšto mineralinio vandens vonioje. Serotonino sindromas Reikia imtis atsargumo priemonių, jei DOLFORIN transderminis pleistras vartojamas kartu su vaistiniais preparatais, kurie veikia serotoninergines neuromediatorių sistemas. Kartu vartojant serotoninergines veikliąsias medžiagas, pvz., selektyviuosius serotonino reabsorbcijos inhibitorius (SSRI) bei serotonino ir norepinefrino reabsorbcijos inhibitorius (SNRI), taip pat veikliąsias medžiagas, trikdančias serotonino metabolizmą (įskaitant monoaminooksidazės inhibitorius [MAO inhibitorius]), gali pasireikšti potencialiai gyvybei pavojingas serotonino sindromas. Jis gali pasireikšti vartojant rekomenduojamą dozę (žr. 4.5 skyrių). Esant serotonino sindromui, gali pasireikšti psichinės būklės pokyčiai (pvz., susijaudinimas, haliucinacijos, koma), autonominis nestabilumas (pvz., tachikardija, nepastovus kraujospūdis, hipertermija), nervų ir raumenų sutrikimai (pvz., hiperrefleksija, koordinacijos nebuvimas, raumenų sąstingis) ir (arba) virškinimo trakto bei žarnyno simptomai (pvz., pykinimas, vėmimas, viduriavimas). Įtarus serotonino sindromą, gydymą DOLFORIN transderminiais pleistrais reikia nutraukti. Sąveika su kitais vaistiniais preparatais CYP3A4 inhibitoriai Kartu su DOLFORIN transderminiu pleistru vartojant citochromo P450 3A4(CYP3A4) inhibitorių, fentanilio koncentraciją plazmoje gali didėti, dėl to gali stiprėti arba ilgėti tiek terapinis, tiek ir nepageidaujamas jo poveikis ir pasireikšti stiprus kvėpavimo slopinimas. Dėl šios priežasties, CYP3A4 inhibitorių kartu su fentanilio pleistru vartoti nerekomenduojama, nebent nauda viršija padidėjusią nepageidaujamo poveikio riziką. Apskritai pacientai, nutraukę gydymą CYP3A4 inhibitoriumi, prieš pradedant vartoti pirmąjį DOLFORIN pleistrą, turi palaukti 2 paras. Vis dėlto, slopinimo trukmė skirtinga ir kai kuriems CYP3A4 inhibitoriams, kurių ilgesnis pusinės eliminacijos laikas, tokiems, kaip amjodaronas, arba nuo laiko priklausomiems inhibitoriams, tokiems, kaip eritromicinas, idelalisibas, nikardipinas ir ritonaviras, šis periodas gali būti reikalingas ilgesnis. Todėl CYP3A4 inhibitoriaus preparato charakteristikų santraukoje reikia surasti informaciją apie veikliosios medžiagos pusinės eliminacijos laiką ir slopinimo trukmę prieš klijuojant pirmąjį DOLFORIN pleistrą. DOLFORIN gydomas pacientas turi palaukti bent vieną savaitę po paskutinio pleistro nuėmimo prieš pradėdamas gydymą CYP3A4 inhibitoriumi. Jeigu neįmanoma išvengti DOLFORIN vartojimo kartu su CYP3A4 inhibitoriumi, būtina atidžiai stebėti dėl padidėjusio arba pailgėjusio terapinio poveikio ir nepageidaujamo fentanilio poveikio požymių ar simptomus (ypač kvėpavimo slopinimo), ir prireikus būtina sumažinti DOLFORIN dozę arba nutraukti jo vartojimą (žr. 4.5 skyrių). Ką daryti perkeliant pleistrą netyčia jam prilipus Fentanilio pleistro atsitiktinis prilipimas prie pleistro nevartojančio žmogaus (ypač vaiko) odos gulint vienoje lovoje arba artimo fizinio kontakto su pleistrą nešiojančiu žmogumi metu gali sukelti opioidų perdozavimą pleistro nevartojančiam žmogui. Pacientams reikia patarti, kad, atsitiktinai prilipus pleistrui, jis privalo būti nedelsiant pašalintas nuo pleistro nevartojančio žmogaus odos (žr. 4.9 skyrių). Vartojimas senyviems pacientams Tyrimų duomenys, gauti injekavus fentanilio į veną, rodo, jog pagyvenusių žmonių organizme jo klirensas gali būti mažesnis, o pusinės eliminacijos periodas ilgesnis, be to, pagyvenę žmonės veikliajai medžiagai gali būti jautresni nei jauni. Būtina atidžiai stebėti, ar DOLFORIN transderminiais pleistrais gydomiems senyviems žmonėms neatsiranda toksinio poveikio simptomų, ir prireikus mažinti dozę (žr. 5.2 skyrių). Virškinimo traktas Opioidai didina virškinimo trakto lygiųjų raumenų tonusą ir slopina peristaltiką, todėl pailgėja turinio slinkimas virškinimo traktu ir tai gali būti fentanilio sukeliamo vidurių kietinamojo poveikio priežastis. Pacientams reikia patarti imtis priemonių vidurių užkietėjimui išvengti ir apgalvoti profilaktinį vidurius liuosuojančių vaistinių preparatų vartojimą. Reikia ypač atsargiai vartoti pacientams, kuriems yra chroniškas vidurių užkietėjimas. Jei yra arba įtariamas dinaminis žarnų nepraeinamumas, DOLFORIN transderminių pleistrų vartojimą būtina nutraukti. Pacientai, kuriems yra generalizuota miastenija Gali pasireikšti neepilepsinės (mio)kloninės reakcijos. Gydant generalizuota miastenija sergančius pacientus reikalinga laikytis atsargumo. Vartojimas kartu su mišriais opioidiniais agonistais/antagonistais Rekomenduojama kartu nevartoti buprenorfino, nalbufino arba pentazocino (taip pat žr. 4.5 skyrių). Vaikų populiacija DOLFORIN neturi būti skiriama opioidų nevartojusiems vaikams ir paaugliams (žr. 4.2 skyrių). Sunki ar gyvybei grėsminga hipoventiliacija gali išsivystyti nepriklausomai nuo pavartotos fentanilio transderminės sistemos dozės. Fentanilio transderminio pleistro poveikis jaunesniems nei 2 metų vaikams netirtas. DOLFORIN gali būti skiriama tik gydymą opioidais toleruojantiems 2 metų ir vyresniems vaikams (žr. 4.2 skyrių). Siekiant išvengti, kad vaikas atsitiktinai praris pleistrą, reikia atsargiai parinkti DOLFORIN pleistro klijavimo vietą ir atidžiai stebėti pleistro prilipimą (žr. 4.2 ir 6.6 skyrius). Opioidų sukelta hiperalgezija Opioidų sukelta hiperalgezija (OSH) yra paradoksinis atsakas į opioidus, kuriam būdingas sustiprėjęs skausmo jutimas esant pastoviai arba padidintai opioidų ekspozicijai. OSH skiriasi nuo pripratimo, nes pastarojo atveju prireikia didesnės opioidų dozės tam pačiam analgeziniam poveikiui pasiekti arba atsinaujinančiam skausmui malšinti. OSH gali pasireikšti kaip intensyvesnis skausmas, plačiau išplitęs skausmas (t.y., mažiau lokalus skausmas) arba skausmas, sukeltas įprastų (neskausmingų) dirgiklių, nesant akivaizdaus ligos progresavimo. Įtarus OSH, opioidų dozę reikia sumažinti iš karto arba palaipsniui, jei tai įmanoma.

Fentanilio transderminių pleistrų saugumas įvertintas 1565 suaugusiems pacientams ir 289 vaikams, dalyvavusiems 11 klinikinių tyrimų (1 dvigubai aklame, placebu kontroliuojamame tyrime, 7 atviruosiuose, aktyviai kontroliuojamuose tyrimuose ir 3 atviruosiuose nekontroliuojamuose tyrimuose), kuriuose fentanilio transderminiais pleistrais buvo malšinamas vėžio sukeltas arba ne vėžio sukeltas lėtinis skausmas. Šie tiriamieji vartojo mažiausiai po vieną fentanilio transderminio pleistro dozę ir pateikė saugumo duomenis. Remiantis šių klinikinių tyrimų duomenimis, dažniausiai pasitaikiusios (t. y. ≥ 10 % atvejų) nepageidaujamos reakcijos pasireiškė tokiu dažniu: pykinimas (35,7 %), vėmimas (23,2 %), vidurių užkietėjimas (23,1 %), mieguistumas (15,0 %), svaigulys (13,1 %) ir galvos skausmas (11,8 %). Fentanilio transderminių pleistrų sukeltos nepageidaujamos reakcijos, pasireiškusios minėtų klinikinių tyrimų metu ir vaistiniam preparatui jau esant rinkoje, išvardytos žemiau pateiktoje 5 lentelėje. Nepageidaujamo poveikio dažnis apibūdinamas taip: labai dažnas (≥ 1/10), dažnas (nuo ≥ 1/ 100 iki < 1/10), nedažnas (nuo ≥ 1/1 000 iki < 1/100), retas (nuo ≥ 1/10 000 iki < 1/ 1000), labai retas (< 1/10 000) ir nežinomas (negali būti apskaičiuotas pagal turimus duomenis). Nepageidaujamos reakcijos yra patektos pagal organų sistemų klasę ir kiekvienoje dažnio grupėje išvardytos sunkumo mažėjimo tvarka. 5 lentelė: Nepageidaujamas poveikis suaugusiesiems ir vaikams | 5 lentelė: Nepageidaujamas poveikis suaugusiesiems ir vaikams | 5 lentelė: Nepageidaujamas poveikis suaugusiesiems ir vaikams | 5 lentelė: Nepageidaujamas poveikis suaugusiesiems ir vaikams | 5 lentelė: Nepageidaujamas poveikis suaugusiesiems ir vaikams | 5 lentelė: Nepageidaujamas poveikis suaugusiesiems ir vaikams Organų sistemų klasės | | | | | Organų sistemų klasės | Dažnio kategorija | Dažnio kategorija | Dažnio kategorija | Dažnio kategorija | Dažnio kategorija Organų sistemų klasės | Labai dažnas | Dažnas | Nedažnas | Retas | Nežinomas Imuninės sistemos sutrikimai | | Padidėjęs jautrumas | | | Anafilaksinis šokas Anafilaksinė reakcija Anafikaltoidinė reakcija Endokrininiai sutrikimai | | | | | Androgenų trūkumas Metabolizmo ir mitybos sutrikimai | | Anoreksija | | | Psichikos sutrikimai | | Nemiga Depresija Nerimas Sumišimas Haliucinaci- jos | Susijaudinimas Dezorientacija Euforinė nuotaika | | Kliedesys Priklausomybė Nervų sistemos sutrikimai | Mieguistumas Svaigulys Galvos skausmas | Tremoras Parestezija | Hipoestezija Traukuliai (įskaitant kloninius ir grand mal traukulius), Amnezija Sąmonės prislopimas Sąmonės netekimas | | Akių sutrikimai | | | Neryškus matymas | Miozė | Ausų ir labirintų sutrikimai | | Galvos sukimasis | | | Širdies sutrikimai | | Palpitacijos Tachikardija | Bradikardija Cianozė | | Kraujagyslių sutrikimai | | Hipertenzija | Hipotenzija | | Kvėpavimo sistemos, krūtinės ląstos ir tarpuplaučio sutrikimai | | Dusulys | Kvėpavimo slopinimas Kvėpavimo išsekimas | Apnėja Hipoventiliacija | Sulėtėjęs kvėpavimas Virškinimo trakto sutrikimai | Pykinimas Vėmimas Vidurių užkietėjimas | Viduriavimas Burnos džiūvimas Pilvo skausmas Viršutinės pilvo dalies skausmas Virškinimo sutrikimai | Žarnyno nepraeinamumas Disfagija | Dalinis žarnyno nepraeinamu- mas | Odos ir poodinio audinio sutrikimai | | Padidėjęs prakaitavimasNiežėjimas Bėrimas Eritema | Egzema Alerginis dermatitas Odos sutrikimas Dermatitas Kontaktinis dermatitas | | Skeleto, raumenų ir jungiamojo audinio sutrikimai | | Raumenų spazmai | Raumenų trūkčiojimas | | Inkstų ir šlapimo takų sutrikimai | | Šlapimo susilaikymas | | | Lytinės sistemos ir krūties sutrikimai | | | Erekcijos sutrikimas Lytinės funkcijos sutrikimas | | Bendrieji sutrikimai ir vartojimo vietos pažeidimai | | Nuovargis Periferinė edema Astenija Bendras negalavimas Šalčio pojūtis | Vartojimo vietos reakcija Į gripą panaši liga Kūno temperatūros pokyčio pojūtis Jautrumo padidėjimas vartojimo vietoje Vaistinio preparato abstinencijos sindromas Karščiavimas* | Vietinis dermatitas Vietinė egzema | Pripratimas prie vaistinio preparato *Nustatytas dažnis (nedažnas) pagrįstas atvejų tyrimo analize, įskaitant tik suaugusiųjų ir vaikų klinikinių tyrimų pacientus, kuriems buvo ne vėžio sukeltas skausmas. Vaikų populiacija Fentanilio transderminių pleistrų saugumas įvertintas 289 vaikams (< 18 metų), dalyvavusiems 3 klinikiniuose tyrimuose, kuriuose fentanilio transderminiais pleistrais buvo malšinamas vėžio sukeltas arba ne vėžio sukeltas lėtinis skausmas. Šiuose tyrimuose vaikams buvo skirta mažiausiai po vieną fentanilio transderminio pleistro dozę ir gauta saugumo duomenų (žr.5.1 skyrių). Vaikų ir paauglių gydymo fentanilio transderminiais pleistrais saugumo profilis buvo panašus į suaugusiųjų. Gydant vaikų populiaciją rizika nenustatyta, išskyrus su nuskausminamųjų opioidų vartojimu susijusią riziką sergant sunkiomis ligomis, ir manoma, kad vaikams nuo 2 m. fentanilio transderminių pleistrų vartojant pagal nurodymus jokios specifinės pediatrinės rizikos nėra. Remiantis jungtiniais šių 3 pediatrinių klinikinių tyrimų duomenimis, dažniausiai pranešta (t. y. ≥ 10 % atvejų) apie tokias nepageidaujamas reakcijas: pykimą (33,9 %), vėmimą (23,5 %), galvos skausmą (16,3 %), vidurių užkietėjimą (13,5 %), viduriavimą (12,8 %) ir niežulį (12,8 %). Pripratimas Vaistinį preparatą vartojant pakartotinai, gali atsirasti pripratimas prie jo. Priklausomybė nuo vaistinio preparato Pakartotinai naudojant DOLFORIN, gali atsirasti priklausomybė nuo vaistinio preparato, net jei neviršijamos terapinės dozės. Priklausomybės nuo vaistinių preparatų atsiradimo rizika gali skirtis priklausomai nuo individualių paciento rizikos veiksnių, vaistinio preparato dozės ir gydymo opioidais trukmės (žr. 4.4 skyrių). Kai kuriems ligoniams, kurie vietoj kitų opioidinių analgetikų pradeda vartoti fentanilio transderminį pleistrą arba staigiai nutraukia gydymą, gali atsirasti opioidų nutraukimo simptomų: pykinimas, vėmimas, viduriavimas, nerimas, drebulys (žr. 4.2 ir 4.4 skyrius). Buvo gauta pranešimų apie nėštumo metu fentanilio transderminius pleistrus nuolatos vartojusių motinų gimusiems kūdikiams nustatytą naujagimių nutraukimo sindromą (žr. 4.6 skyrių). Gauta pranešimų apie serotonino sindromo atvejus, kai fentanilis vartotas kartu su serotonerginiais vaistais (žr. 4.4 ir 4.5 skyrius). Pranešimas apie įtariamas nepageidaujamas reakcijas Svarbu pranešti apie įtariamas nepageidaujamas reakcijas, pastebėtas po vaistinio preparato registracijos, nes tai leidžia nuolat stebėti vaistinio preparato naudos ir rizikos santykį. Sveikatos priežiūros ar farmacijos specialistai turi pranešti apie bet kokias įtariamas nepageidaujamas reakcijas, užpildę ir pateikę pranešimo formą Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos tinklalapyje https://vvkt.lrv.lt/lt/ nurodytais būdais.“