ENTONOX

ENTONOX inhaliacijos metu dėl padidėjusios diazoto oksido difuzijos gali susidaryti dujų burbuliukų (dujų embolija) ir išsiplėsti dujų pripildytos uždaros ertmės. Dėl šios priežasties ENTONOX kontraindikuotinas, esant šioms būklėms: pacientams, kuriems yra pneumotorakso, pneumoperikardo, sunkios emfizemos, dujų embolijos ar galvos traumos požymių ar simptomų; po neseniai vykusio nardymo, esant galimos dekompresinės ligos (azoto burbuliukų) rizikai; po dirbtinės širdies-plaučių kraujotakos, kai naudojamas dirbtinės kraujo apytakos aparatas, arba po vainikinių arterijų šuntavimo, kai nenaudojamas dirbtinės kraujo apytakos aparatas; po neseniai atliktos dujų (pvz., SF6, C3F8) injekcijos į akis, kol nėra aišku, ar šios dujos visiškai rezorbavosi; dėl dujų plėtimosi gali padidėti slėgis bei tūris, ir tai gali sukelti aklumą; pacientams, kenčiantiems nuo stipraus pilvo pūtimo. ENTONOX taip pat kontraindikuotinas: pacientams, kuriems yra širdies nepakankamumas ar širdies funkcijos sutrikimas (pvz., po širdies operacijų), kad būtų išvengta tolesnio širdies funkcijos blogėjimo; pacientams, kuriems yra sumišimas, sutrikusi kognityvinė funkcija ar yra kitų padidėjusio intrakranijinio slėgio nuolatinių požymių, nes diazoto oksidas gali dar labiau jį padidinti; pacientams, kuriems sutrikusi sąmonė arba negali bendradarbiauti ir laikytis nurodymų, nes yra pavojus, kad diazoto oksido sukeltas papildomas slopinimas gali turėti įtakos natūraliems apsauginiams refleksams; pacientams, kuriems yra vitamino B12 ar folio rūgšties trūkumas arba genetinių šios sistemos sutrikimų; pacientams, kuriems yra veido sužalojimų, nes veido kaukės naudojimas gali būti apsunkintas ar pavojingas.

ENTONOX turi skirti tik kvalifikuotas personalas, taip pat turi būti lengvai prieinama prie tinkamos gaivinimo įrangos. Dirbant su diazoto oksidu, reikia imtis specialių atsargumo priemonių. Diazoto oksidas turi būti skiriamas, laikantis vietinių rekomendacijų. Dozavimas ENTONOX turi būti skiriamas prieš pat norimą gauti analgetinį poveikį. Analgetinis poveikis stebimas po 4-5 įkvėpimų, o didžiausias poveikis – po 2-3 minučių. ENTONOX turi būti vartojamas visos skausmingos procedūros metu arba tol, kol reikalingas analgetinis poveikis. Nutraukus inhaliaciją, poveikis baigiasi greitai, per kelias minutes. Vaikų populiacija Vaikams skirtumų dėl dozavimo rekomendacijų nėra. Vartojimo metodas ENTONOX vartojamas inhaliacijomis naudojant veido kaukę spontaniškai kvėpuojantiems pacientams. ENTONOX vartojimas reguliuojamas paties paciento kvėpavimu. Kai kaukė yra sandariai uždėta ant burnos bei nosies ir kvėpuojama per kaukę, atsiveria vadinamasis „įkvėpimo vožtuvas“, ir ENTONOX srautas iš įrangos patenka į paciento kvėpavimo takus. Pasisavinimas vyksta plaučiuose. Odontologijoje rekomenduojama dviguba kaukė arba naudojama nosies kaukė ar nosies ir skruostų kaukė su atitinkamu ištraukimu / ventiliacija. Nerekomenduojamas vartojimas per endotrachėjinius vamzdelius. Jei ENTONOX reikia skirti pacientams, kurie kvėpuoja per endotrachėjinį vamzdelį, tai gali atlikti tik sveikatos priežiūros specialistai, kurie moka atlikti anesteziją. Atsižvelgiant į individualią nuskausminimo poveikio reakciją, gali prireikti papildomų analgetikų. ENTONOX turi skirti tik tie specialistai, kurie žino, kaip jis naudojamas. ENTONOX skiriamas tik laikantis nurodymų ir prižiūrint personalui, kuris žino, kaip veikia įranga ir koks jos poveikis. ENTONOX skiriamas tik tuomet, kai yra galimybė papildomam deguonies tiekimui ir kai yra paruošta gaivinimo įranga. Būtų geriausia, jei pacientas prilaikytų kaukę, per kurią skiriamas ENTONOX. Pacientą reikia apmokyti, kad jis (ji) laikytų prie veido pridėtą kaukę ir įprastai kvėpuotų. Tai – papildoma apsaugos priemonė, mažinanti perdozavimo riziką. Jei dėl kokių nors priežasčių pacientas ENTONOX suvartoja daugiau nei reikalinga, sumažės paciento budrumas, ir pacientas numes kaukę, o vaisto skyrimas bus nutrauktas. Įkvėpus aplinkos oro, ENTONOX poveikis greitai susilpnės, ir pacientas atgaus sąmonę. ENTONOX geriau skirti pacientams, kurie gali suprasti ir laikytis nurodymų, kaip naudotis įranga ir kauke. Jei yra padidėjusi rizika, kad pacientui gali būti per stiprus raminamasis poveikis ir jis gali prarasti sąmonę, tuomet galima vartoti tik tokiu būdu kontroliuojamomis sąlygomis. Nuolatinis dujų srautas turi būti taikomas, esant kvalifikuotam personalui ir įrangai, kuri kontroliuotų stiprios sedacijos / sumažėjusio sąmoningumo lygio poveikį. Reikia žinoti, kad gali būti kvėpavimo takų apsauginių refleksų inhibicijos rizika, ir, taikant nuolatinį dujų srautą, reikia būti pasiruošus apsaugoti kvėpavimo takus bei atlikti dirbtinę ventiliaciją. Baigus vartoti, pacientui reikia leisti atsigauti ramybėje kontroliuojamomis sąlygomis maždaug 5 minutes arba kol paciento budrumas / sąmoningumas pakankamai atsistatys. Jei pacientas neturi rizikos veiksnių, ENTONOX galima vartoti iki 6 valandų, neatliekant kraujo parametrų monitoravimo (žr. 4.4 skyrių). Vaikų populiacija Vaikams, kurie negali suprasti ir laikytis nurodymų, ENTONOX galima skirti prižiūrint kvalifikuotam medicinos personalui, kuris padėtų reikiamoje vietoje prilaikyti kaukę ir aktyviai stebėtų vartojimą. Tokiu atveju ENTONOX galima vartoti taikant nuolatinį dujų srautą.

Kai naudojamas dujų mišinio nuolatinis srautas, yra pavojus, kad gali būti stipri sedacija, sąmonės netekimas ir poveikis apsauginiams refleksams, pvz., reikia atsižvelgti į regurgitaciją ir aspiraciją. Gali įvykti diazoto oksido difuzija į oro pripildytas ertmes. Todėl ENTONOX gali paskatinti spaudimo vidurinėje ausyje ir kitose oro pripildytose ertmėse didėjimą. Jei pacientai vartoja kitų centrinio poveikio vaistinių preparatų, pvz., morfino darinių ir (arba) benzodiazepinų, kartu skiriamas ENTONOX gali padidinti sedaciją, o tai gali turėti poveikį kvėpavimui, kraujotakai ir apsauginiams refleksams. Jei ENTONOX skiriamas tokiems pacientams, juos turi prižiūrėti tinkamai apmokytas personalas. (žr. 4.5 skyrių.) ENTONOX reikia atsargiai skirti pacientams, kuriems yra chemoreceptorių jautrumo (funkcijos) sutrikimų (pvz., lėtinė obstrukcinė plaučių liga, LOPL) dėl santykinai didelio deguonies kiekio (50 tūrio %). Tokiems pacientams didelė deguonies dozė gali sukelti kvėpavimo slopinimą ir padidinti PaCO2. Nutraukus ENTONOX vartojimą, įvyksta greita diazoto oksido difuzija iš kraujo į alveoles. Dėl greito ištirpusios medžiagos pasišalinimo gali sumažėti deguonies koncentracija alveolėse ir įvykti difuzinė hipoksija. To galima išvengti papildomai skiriant deguonies. Nutraukus ENTONOX vartojimą, pacientui rekomenduojama atsigauti, esant tinkamai priežiūrai, kol sumažės šios galimos rizikos dėl ENTONOX vartojimo ir kol paciento būklė bus patenkinama. Paciento atsigavimą turi įvertinti sveikatos priežiūros specialistai. Poveikis DNR sintezei yra viena galimų priežasčių, dėl kurių diazoto oksidas sukelia kraujo gamybos ir vaisiaus pažeidimų, stebėtų tyrimuose su gyvūnais. Profesinis poveikis, aplinkos oro tarša Buvo pranešimų dėl medicininio ir paramedicininio personalo sumažėjusio vaisingumo po daugkartinio diazoto oksido poveikio netinkamai ventiliuojamose patalpose. Šiuo metu nėra galimybių patvirtinti ar atmesti bet kokį priežastinį ryšį tarp šių atvejų ir diazoto oksido poveikio. Svarbu, kad diazoto oksido kiekis aplinkos ore būtų kuo mažesnis ir ženkliai mažesnis nei nustatytos nacionalinės normos. Patalpos, kur naudojamas ENTONOX, turi būti tinkamai vėdinamos ir (arba) su oro ištraukimo įranga, kad diazoto oksido koncentracija aplinkos ore būtų mažesnė nei nustatytos nacionalinės higienos normos; visuomet turi būti laikomasi nustatytų nacionalinių normų: dinaminio svertinio vidurkio (DSV) (angl. Time weight average, TWA), vidutinės reikšmės darbo dienos metu ir trumpalaikio poveikio ribinio dydžio (TPRD) (angl. Short term exposure limit, STEL) vidutinės reikšmės trumpesnės ekspozicijos metu. Reikia nepamiršti galimo piktnaudžiavimo vaistiniu preparatu. Pakartotinai vartojant diazoto oksidą arba esant pakartotinei ekspozicijai diazoto oksidu, gali išsivystyti priklausomybė nuo šios medžiagos. Atsargumo priemonių reikia imtis diazoto oksidą skiriant pacientams, kurie anksčiau piktnaudžiavo psichotropinėmis medžiagoms, taip pat sveikatos priežiūros specialistams, kurie naudoja diazoto oksidą profesinėje aplinkoje. Diazoto oksidas inaktyvina vitaminą B12, kuris yra metionino sintazės kofaktorius. Dėl šios priežasties sutrikdomas folato metabolizmas, o diazoto oksidą vartojant ilgai, sutrikdoma DNR sintezė. Diazoto oksidą vartojant ilgai arba dažnai, gali išsivystyti megaloblastiniai kaulų čiulpų pakitimai, mieloneuropatija ir poūmė sudėtinė nugaros smegenų degeneracija. Diazoto oksidą galima vartoti tik atidžiai stebint paciento klinikinę būklę ir tikrinant hematologinius rodiklius. Tokiais atvejais reikia pasikonsultuoti su hematologu. Vertinant hematologinius rodiklius, reikia įvertinti megaloblastinius pakitimus raudonosiose ląstelėse ir neutrofilų hipersegmentaciją. Neurologinis toksiškumas gali pasireikšti kartu su anemija arba makrocitoze ir vitamino B12 kiekiui atitinkant normos ribas. Pacientams, kuriems nebuvo diagnozuotas subklinikinis vitamino B12 trūkumas, neurologinis toksiškumas pasireiškė diazoto oksido pavartojus vieną kartą, taikant anesteziją. Diazoto oksidas gali veikti vitamino B12 ir folatų apykaitą, todėl ENTONOX reikia atsargiai skirti pacientams, turintiems rizikos veiksnių, t. y. pacientams, kurių sumažėjęs vitamino B12 ir (arba) folio rūgšties vartojimas ar įsisavinimas arba yra šių vitaminų apykaitoje dalyvaujančių fermentų sistemų genetinių sutrikimų, taip pat pacientams, kuriems yra imuninės sistemos slopinimas. Jei reikia, galima skirti pakaitinį gydymą vitamino B12 arba folio rūgšties preparatais. Reikia vengti diazoto oksidą ir metotreksatą vartoti tuo pat metu (žr. 4.5 skyrių). Dujų mišinys turi būti laikomas tik tose patalpose, kur temperatūra yra aukštesnė nei -5 C. Žemesnėje temperatūroje dujų mišinys gali atsiskirti, ir dėl to gali susidaryti hipoksinis dujų mišinys. Vaikų populiacija ENTONOX galima skirti tik tiems vaikams, kurie gali laikytis įrangos naudojimo nurodymų. Gydant mažesnius vaikus, kurie negali laikytis nurodymų, gali reikėti taikyti nuolatinį dujų srautą. Kad būtų apsaugoti kvėpavimo takai, nuolatinį dujų srautą gali taikyti tik sveikatos priežiūros specialistai, kurie buvo apmokyti, kaip naudoti dujas su įranga, ir kurie mokėtų atlikti dirbtinę plaučių ventiliaciją (taip pat žr. 4.2 skyrių). Reikia atsargiai skirti ilgesniais nei 6 val. trukmės nepertraukiamais intervalais, nes yra galima rizika, kad gali būti metionino sintezės slopinimo klinikinių požymių. Po ilgesnio nepertraukiamo arba pakartotinio vartojimo reikia atlikti kraujo tyrimus, kad būtų sumažinta šalutinio poveikio galima rizika.

Išvardyti nepageidaujami poveikiai yra gauti iš medicininės mokslinės literatūros ir atliekant saugumo priežiūrą po vaistinio preparato pateikimo į rinką. Buvo pranešimų apie megaloblastinę anemiją ir leukopeniją po ilgai trunkančio ar pakartotinio ENTONOX poveikio. Pranešimų apie neurologinį poveikį, pvz., polineuropatiją ir mielopatiją, buvo tik esant ypatingai dideliam ir dažnam poveikiui. Įtarus ar patvirtinus, kad trūksta vitamino B12, arba pasireiškus simptomams, rodantiems poveikį metionino sintetazei, turi būti skiriamas pakaitinis gydymas vitaminu B, siekiant sumažinti nepageidautinų požymių / simptomų, susijusių su metionino sintetazės slopinimo (pvz.: leukopenijos, megaloblastinės anemijos, mielopatijos ir polineuropatijos) riziką. Reikia apsvarstyti dėl kitų analgetinių gydymo būdų pacientams, kuriems yra vitamino B12 ar folatų trūkumo požymių. Lentelėje pateikta nepageidaujamų reakcijų santrauka Organų sistemų klasės | Labai dažni (≥1/10) | Dažni (nuo ≥1/100 iki <1/10) | Nedažni (nuo ≥1/1 000 iki 1/100) | Reti (nuo ≥1/10 000 iki 1/1 000) | Labai reti (<1/10 000) | Dažnis nežinomas (negali būti įvertintas pagal turimus duomenis) Kraujo ir limfinės sistemos sutrikimai | - | - | - | - | - | Megaloblasti-nė anemija, leukopenija Psichikos sutrikimai | - | Euforija | - | - | - | Psichozė, nerimas, sumišimas, priklausomybė Nervų sistemos sutrikimai | - | Svaigulys, galvos sukimasis | Stiprus nuovargis | - | Paraparezė | Galvos skausmas, mieloneuropatija, neuropatija, poūmė nugaros smegenų degeneracija, generalizuoti traukuliai Ausų ir labirintų sutrikimai | - | - | Spaudimo jausmas vidurinėje ausyje | - | - | - Virškinimo trakto sutrikimai | - | Pykinimas, vėmimas | Pilvo pūtimas, padidėjęs dujų kiekis žarnyne | - | - | - Kvėpavimo sistemos, krūtinės ląstos ir tarpuplaučio sutrikimai | - | - | - | - | - | Kvėpavimo slopinimas Vaikų populiacija Nėra žinoma kitų nepageidaujamų poveikių vaikų populiacijai lyginant su suaugusiųjų populiacija. Pranešimas apie įtariamas nepageidaujamas reakcijas Svarbu pranešti apie įtariamas nepageidaujamas reakcijas, pastebėtas po vaistinio preparato pateikimo į rinką, nes tai leidžia nuolat stebėti vaistinio preparato naudos ir rizikos santykį. Sveikatos priežiūros ar farmacijos specialistai turi pranešti apie bet kokias įtariamas nepageidaujamas reakcijas, užpildę ir pateikę pranešimo formą Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos tinklalapyje https://vvkt.lrv.lt/lt/ nurodytais būdais.