Escitalopram Orion

Dozavimas Neįrodyta, kad saugu vartoti didesnę nei 20 mg dozę per parą. Didžiosios depresijos epizodai Įprastinė dozė yra 10 mg vieną kartą per parą. Atsižvelgus į individualų poveikį pacientui, dozę galima padidinti iki didžiausios 20 mg paros dozės. Įprastai antidepresinis poveikis pasiekiamas po 2–4 savaičių. Išnykus simptomams, kad poveikis sustiprėtų, preparatą vartoti ne trumpiau kaip 6 mėnesius. Panikos sutrikimas su agorafobija ar be jos Pirmąją savaitę rekomenduojama pradinė 5 mg dozė, vėliau dozę padidinti iki 10 mg per parą. Dozę galima didinti toliau iki didžiausios 20 mg per parą, atsižvelgiant į paciento organizmo reakciją į vaistinį preparatą. Didžiausiais efektyvumas pasiekiamas maždaug po 3 mėnesių. Gydyti reikia kelis mėnesius. Socialinio nerimo sutrikimas Įprastinė dozė yra 10 mg vieną kartą per parą. Įprastai būtina vartoti 2–4 savaites, kol išnyksta simptomai. Atsižvelgiant į vaistinio preparato poveikį pacientui, vėliau dozę galima sumažinti iki 5 mg arba padidinti iki didžiausios 20 mg per parą dozės. Socialinio nerimo sutrikimas yra lėtinė liga, kurią, kad sustiprėtų poveikis, rekomenduojama gydyti 12 savaičių. Ilgalaikis gydymas tirtas 6 mėnesius stebint pacientus, kuriems pasireiškė poveikis ir buvo keičiamas individualiai, siekiant išvengti ligos atkryčio. Gydymo naudą reikia periodiškai įvertinti. Socialinio nerimo sutrikimo diagnoze apibūdinamas specifinis sutrikimas, kuris neturi būti painiojamas su padidėjusiu drovumu. Gydymas vaistiniais preparatais reikalingas tuo atveju, jeigu šis sutrikimas trukdo profesinei arba socialinei veiklai. Šio gydymo reikšmė, palyginus su kognityvine elgesio terapija, nenustatyta. Gydymas vaistiniais preparatais yra bendro gydymo plano dalis. Generalizuoto nerimo sutrikimas Pradinė dozė – 10 mg vieną kartą per parą. Atsižvelgiant į individualią paciento organizmo reakciją, dozę galima padidinti iki didžiausios 20 mg paros dozės. Pacientai, kurių organizmas reagavo į gydymą, dalyvavo tyrime ir mažiausiai 6 mėnesius vartojo 20 mg per parą dozę. Reikia reguliariai įvertinti gydymo naudą ir dozę (žr. 5.1 skyrių). Obsesinis-kompulsinis sutrikimas Pradinė dozė yra 10 mg vieną kartą per parą. Atsižvelgus į individualų poveikį pacientui, dozę galima padidinti iki didžiausios 20 mg paros dozės. Obsesinis-kompulsinis sutrikimas yra lėtinė liga, todėl siekiant užtikrinti, kad simptomai išnyko, pacientus reikia gydyti pakankamai ilgai. Reikia reguliariai įvertinti gydymo naudą ir dozę (žr. 5.1 skyrių). Senyvi pacientai (>65 metų) Pradinė dozė – 5 mg vieną kartą per parą. Atsižvelgiant į individualią paciento organizmo reakciją, dozę galima padidinti iki 10 mg paros dozės (žr. 5.2 skyrių). Escitalopramo efektyvumas senyviems pacientams, kuriems yra socialinio nerimo sutrikimas, tiriamas nebuvo. Vaikų populiacija Jaunesniems nei 18 metų vaikams ir paaugliams Escitalopram Orion vartoti negalima (žr. 4.4 skyrių). Inkstų funkcijos susilpnėjimas Nebūtina keisti dozės pacientams, kuriems yra lengvas ar vidutinio sunkumo inkstų funkcijos sutrikimas. Pacientus, kuriems yra sunkus inkstų funkcijos sutrikimas (kreatinino klirensas mažesnis kaip 30 ml/min.), reikia gydyti atsargiai (žr. 5.2 skyrių). Kepenų funkcijos susilpnėjimas Pirmas dvi gydymo savaites pacientams, kurie serga lengvu arba vidutinio sunkumo kepenų sutrikimu, rekomenduojama pradinė 5 mg paros dozė. Atsižvelgus į individualų poveikį pacientui, dozę galima padidinti iki didžiausios 10 mg paros dozės. Pacientus, kurie serga sunkiu kepenų funkcijos sutrikimu, rekomenduojama gydyti atsargiai (žr. 5.2 skyrių). Asmenys, kurių organizme CYP2C19 metabolizuoja silpnai Pacientams, kurių organizme CYP2C19 metabolizuoja silpnai, pirmąsias dvi gydymo savaites rekomenduojama pradinė 5 mg paros dozė. Atsižvelgus į individualų poveikį pacientui, dozę galima padidinti iki didžiausios 10 mg paros dozės (žr. 5.2 skyrių). Nutraukimo simptomai, kurių atsiranda nutraukus vartojimą Reikia vengti vartojimą nutraukti staiga. Baigiant vartoti escitalopramą, dozę reikia mažinti palaipsniui per vieną ar dvi savaites, kad būtų išvengta galimų nutraukimo reakcijų (žr. 4.4 ir 4.8 skyrius). Jeigu dozės mažinimo laikotarpiu ar nutraukus gydymą atsiranda nepakenčiamų simptomų, reikia tęsti gydymą anksčiau paskirta doze. Vėliau gydytojas galės mažinti dozę, bet tai daryti reikės dar laipsniškiau. Vartojimo metodas Escitalopram Orion vartoti vieną kartą per parą. Vaistinio preparato galima išgerti valgio metu arba nevalgius.

Žemiau minimi specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės, būdingi selektyviųjų serotonino reabsorbcijos inhibitorių (SSRI) preparatų grupei. Vaikų populiacija Escitalopram Orion negalima vartoti vaikams. Klinikinių tyrimų metu, elgesio, siejamo su savižudišku elgesiu (bandymai nusižudyti ir mintys apie savižudybę) ir priešiškumo (daugiausia agresija, opozicinis neklusnumas ir pyktis) apraiškos dažniau pasireiškė vaikams, gydytiems antidepresantais, nei vartojusiems placebo. Jeigu remiantis klinikiniu poreikiu vis tiek nusprendžiama taikyti gydymą šiuo vaistiniu preparatu, pacientą reikia atidžiai nuolat stebėti dėl polinkio į savižudybę apraiškų. Be to, trūksta ilgalaikio saugumo duomenų apie poveikį vaikų augimui, brendimui ir jų pažinimo bei elgsenos vystymuisi. Paradoksinis nerimas Kai kuriems pacientams, kuriems yra panikos sutrikimas, pradėjus gydyti antidepresantais, gali sustiprėti nerimo simptomai. Ši paradoksinė reakcija, toliau tęsiant gydymą, per dvi savaites paprastai išnyksta. Rekomenduojama maža pradinė dozė, kad būtų sumažinta anksiogeninio poveikio rizika (žr. 4.2 skyrių). Traukuliai Tiems pacientams, kuriems pirmą kartą atsirado traukulių arba kuriems jau yra diagnozuota epilepsija ir traukulių priepuoliai padažnėjo, būtina nutraukti escitalopramo vartojimą. Reikia vengti skirti SSRI grupės preparatus pacientams, kuriems yra nestabili epilepsija, o pacientų, kurių epilepsija yra kompensuota, būklę reikia atidžiai stebėti. Manija Pacientams, kuriems anksčiau buvo manija ar hipomanija, SSRI reikia vartoti atsargiai. SSRI vartojimą reikia nutraukti, jeigu pacientui prasidėjo manijos fazė. Cukrinis diabetas Vartojant SSRI pacientams sergantiems cukriniu diabetu gali pakisti gliukozės koncentracija kraujyje (pasireiškia hipoglikemija arba hiperglikemija). Gali prireikti keisti insulino ir (arba) geriamųjų gliukozės koncentraciją kraujyje mažinančių vaistinių preparatų dozę. Savižudybė ir (arba) mintys apie savižudybę arba būklės pablogėjimas Depresija yra susijusi su minčių apie savižudybę, savęs žalojimo ir savižudybės (su savižudybe siejamų reiškinių) rizikos padidėjimu. Ši rizika išlieka, kol būklė reikšmingai nepagerėja. Pirmąsias kelias gydymo savaites ar ilgiau būklė gali nepagerėti, todėl pacientus reikia atidžiai stebėti, kol būklė pagerės. Remiantis bendrąja klinikine patirtimi, ankstyvuoju sveikimo laikotarpiu savižudybės rizika gali padidėti. Kiti psichikos sutrikimai, kurie gydomi Escitalopram Orion, irgi gali būti susiję su padidėjusiu su savižudybe siejamų reiškinių pavojumi. Be to, sergantys šiomis ligomis gali sirgti ir didžiąja depresija. Taigi gydant kitais psichikos sutrikimais sergančius pacientus, reikia laikytis tų pačių atsargumo priemonių, kaip ir gydant sergančius didžiąja depresija. Pacientams, kuriems anksčiau buvo su savižudybe siejamų reiškinių, ir tiems, kurie prieš pradedant gydymą dažnai galvojo apie savižudybę, tikėtina didesnė mąstymo apie savižudybę ir bandymo žudytis rizika. Todėl šiuos pacientus gydymo metu reikia atidžiai stebėti. Placebu kontroliuotų klinikinių tyrimų, kuriuose dalyvavo suaugę psichikos sutrikimais sergantys pacientai, metaanalizės duomenys parodė, kad jaunesniems nei 25 metų pacientams vartojant antidepresantus su savižudybe siejamo elgesio rizika yra didesnė, lyginant su placebu. Gydant vaistiniais preparatais pacientus, ypatingai tuos, kurie priklauso didelės rizikos grupei, būtina atidžiai stebėti gydymo pradžioje ir keičiant dozę. Pacientus (ir jų globėjus) reikia įspėti, kad stebėtų ar būklė nesunkėja, ar neatsiranda su savižudybe siejamo elgesio ir mąstymo apie savižudybę apraiškų, neįprastų elgesio pokyčių. Pastebėjus minėtus pokyčius, būtina nedelsiant kreiptis į medicinos specialistus. Akatizija/psichomotorinis neramumas SSRI ar SNRI vartojimas susijęs su akatizija, kuriai būdingas subjektyvus nemalonus ar kankinantis neramumas ir būtinybė judėti, dažnai susijusi su nesugebėjimu ramiai sėdėti ar stovėti. Pirmomis gydymo savaitėmis tokio poveikio atsiradimo galimybė būna didesnė. Dozės didinimas pacientams, kuriems pasireiškė šie simptomai, gali būti žalingas. Hiponatremija Yra pranešimų, kad vartojant SSRI, greičiausiai dėl antidiurezinio hormono (SIADH) sekrecijos sutrikimo, retai pasireiškė hiponatremija, kuri išnyko, nutraukus preparato vartojimą. Pacientams, kuriems yra didesnė hiponatremijos rizika, pavyzdžiui, senyviems asmenims, sergantiesiems kepenų ciroze arba pacientams, kartu vartojantiems vaistinių preparatų, kurie taip pat gali sukelti hiponatremiją, šio vaistinio preparato vartoti reikia atsargiai. Kraujavimas Vartojant SSRI buvo gauta pranešimų apie poodinio kraujavimo sutrikimus – dėmines ir taškines kraujosruvas. Vartojant SSRI / SNRI, gali padidėti kraujavimo po gimdymo pavojus (žr. 4.6, 4.8 skyrius). Ypač atsargiai SSRI reikia vartoti pacientams kartu geriantiems ir antikoaguliantus arba vartojantiems preparatus, kurie veikia trombocitų funkciją (pvz., atipinius preparatus nuo psichozės ir fenotiazino, daugelį triciklių antidepresantų, acetilsalicilo rūgšties ir nesteroidinius vaistinius preparatus nuo uždegimo (NVNU), tiklopidiną ir dipiridamolį) ir pacientams, kurie linkę kraujuoti. Elektrotraukulių terapija (ETT) Dėl klinikinės patirties stokos SSRI vartoti kartu su ETT reikia atsargiai. Serotonino sindromas Escitalopramo vartoti kartu su vaistiniais preparatais, kurie sužadina serotonino receptorius, pavyzdžiui, triptanais (įskaitant sumatriptaną), opioidais (įskaitant tramadolį) ir triptofanu, reikia atsargiai. Retais atvejais serotonino sindromas pasireiškė pacientams, kurie vartojo SSRI kartu su serotonino receptorius sužadinančiais preparatais. Tokių simptomų, kaip ažitacija, drebulys, mioklonija ir hipertermija, derinys gali rodyti, kad vystosi ši būklė. Jeigu pasireiškė ši būklė, reikia nedelsiant nutraukti SSRI ir kitų serotonino receptorius sužadinančių preparatų vartojimą ir pradėti simptominį gydymą. Jonažolė SSRI vartojant kartu su vaistažolių preparatais, kurių sudėtyje yra jonažolės (Hypericum perforatum), gali dažniau pasireikšti nepageidaujamos reakcijos (žr. 4.5 skyrių). Nutraukimo simptomai, kurių atsiranda nutraukus vartojimą Baigiant gydymą, dažnai atsiranda nutraukimo simptomų, ypač jeigu vartojimas nutraukiamas staigiai (žr. 4.8 skyrių). Klinikinių tyrimų duomenimis, nutraukus aktyvų gydymą, 25 % pacientų, vartojusių escitalopramo, atsirado nepageidaujamų reiškinių, palyginti su 15 % pacientų, vartojusių placebą. Nutraukimo simptomų rizika priklauso nuo daugelio veiksnių, įskaitant gydymo trukmę, dozę ir dozės mažinimo greitį. Dažniausiai pasireiškė šios reakcijos: svaigulys, jutimų sutrikimai (įskaitant paresteziją ir elektros iškrovos pojūtį), miego sutrikimai (įskaitant nemigą ir intensyvius sapnus), ažitacija ar nerimas, pykinimas ir (arba) vėmimas, drebulys, sumišimas, padidėjęs prakaitavimas, galvos skausmas, viduriavimas, palpitacija, emocijų nepastovumas, dirglumas ir regėjimo sutrikimai. Tokie simptomai paprastai būna lengvi ar vidutinio sunkumo, visgi kai kuriems pacientams jie gali būti sunkūs. Tokių simptomų paprastai atsiranda per pirmas kelias dienas po gydymo nutraukimo, bet buvo labai retų pranešimų, kad tokių simptomų atsirado pacientams, kurie atsitiktinai praleido dozę. Dažniausiai tokie simptomai nyksta savaime ir paprastai išnyksta per 2 savaites, bet kai kuriems pacientams gali būti ilgai (2-3 mėnesius ar ilgiau). Todėl rekomenduojama gydymą escitalopramu nutraukti palaipsniui, atsižvelgiant į paciento poreikį, dozę mažinant per kelias savaites ar mėnesius (žr. 4.2 skyriuje poskyrį „Nutraukimo simptomai, kurie atsiranda nutraukiant vartojimą“). Lytinės funkcijos sutrikimas Selektyvieji serotonino reabsorbcijos inhibitoriai (SSRI) / serotonino-norepinefrino reabsorbcijos inhibitoriai (SNRI) gali sukelti lytinės funkcijos sutrikimo simptomus (žr. 4.8 skyrių). Gauta pranešimų apie ilgalaikį lytinės funkcijos sutrikimą, kurio simptomai išliko nepaisant to, kad gydymas SSRI / SNRI buvo nutrauktas. Išeminė širdies liga Dėl klinikinės patirties stokos, pacientams, sergantiems išemine širdies liga, šio vaistinio preparato skirti reikia atsargiai (žr. 5.3 skyrių). QT intervalo pailgėjimas Nustatyta, kad escitalopramas sukelia nuo dozės priklausomą QT intervalo pailgėjimą. Po vaistinio preparato pasirodymo rinkoje gauta pranešimų apie QT intervalo pailgėjimo ir skilvelinės aritmijos, įskaitant paroksizminę polimorfinę skilvelių tachikardiją, atvejus. Toks poveikis dažniausiai atsirado moterims, pacientams, kuriems buvo hipokalemija, bei pacientams, kurių QT jau buvo pailgėjęs arba kurie sirgo kitomis širdies ligomis (žr. 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 ir 5.1 skyrius). Pacientams, kuriems yra reikšminga bradikardija, kuriuos neseniai ištiko miokardo infarktas arba kurie serga nekompensuotu širdies nepakankamumu, escitalopramo rekomenduojama skirti atsargiai. Elektrolitų pusiausvyros sutrikimai, tokie kaip hipokalemija ir hipomagnezemija, didina sunkiai gydomų aritmijų riziką, todėl juos būtina koreguoti prieš gydymo escitalopramu pradžią. Jei pacientas serga stabilia širdies liga, prieš gydymą būtina apsvarstyti EKG ištyrimą. Uždaro kampo glaukoma SSRI, įskaitant escitalopramą, gali paveikti vyzdžio dydį ir sukelti midriazę. Dėl šio poveikio gali susiaurėti akies kampas, padidėti akispūdis ir pasireikšti uždaro kampo glaukoma, ypač jai linkusiems pacientams. Dėl to escitalopramo turi atsargiai vartoti pacientai, kurie serga uždaro kampo glaukoma arba kurie glaukoma sirgo anksčiau. Pagalbinės medžiagos Šio vaistinio preparato tabletėje yra mažiau kaip 1 mmol (23 mg) natrio, t. y. jis beveik neturi reikšmės.

Nepageidaujamos reakcijos dažniausiai atsiranda pirmąją ar antrąją gydymo savaitę, jų intensyvumas ir dažnis paprastai sumažėja toliau tęsiant vartojimą. Nepageidaujamų reakcijų santrauka lentelėje Lentelėje išvardytos arba klinikinių dvigubai aklu būdu atliktų placebu kontroliuojamų tyrimų metu, arba po vaistinio preparato patekimo į rinką pasireiškusios su SSRI ir (arba) escitalopramo vartojimu susijusios nepageidaujamos reakcijos, suskirstytos pagal organų sistemų klases ir dažnį. Dažnis nustatytas klinikinių tyrimų metu ir pagal placebą nekoreguotas. Dažnis apibūdinamas taip: Labai dažnas (≥ 1/10) Dažnas (nuo ≥ 1/100 iki < 1/10) Nedažnas (nuo ≥ 1/1 000 iki < 1/100) Retas (nuo ≥ 1/10 000 iki < 1/1 000) Labai retas (< 1/10 000) Nežinomas (negali būti apskaičiuotas pagal turimus duomenis) Organų sistemos klasė | Labai dažnas | Dažnas | Nedažnas | Retas | Nežinomas Kraujo ir limfinės sistemos sutrikimai | | | | | Trombocitopenija Imuninės sistemos sutrikimai | | | | Anafilaksinės reakcijos | Endokrininiai sutrikimai | | | | | Antidiurezinio hormono (ADH) sekrecijos sutrikimas, hiperprolaktinemija Metabolizmo ir mitybos sutrikimai | | Sumažėjęs apetitas, padidėjęs apetitas, kūno svorio padidėjimas | Kūno svorio sumažėjimas | | Hiponatremija, anoreksija1 Psichikos sutrikimai | | Nerimas, neramumas, neįprasti sapnai, sumažėjęs lytinis potraukis, moterims – orgazmo nebuvimas | Griežimas dantimis, ažitacija, nervingumas, panikos priepuoliai, sumišimas | Agresyvumas, depersonalizacija, haliucinacijos | Manija, mintys apie savižudybę, savižudiškas elgesys2 Nervų sistemos sutrikimai | Galvos skausmas | Nemiga, mieguistumas, svaigulys, parestezija, drebulys | Skonio sutrikimas, miego sutrikimas, sinkopė | Serotonino sindromas | Diskinezija, judėjimo sutrikimas, traukuliai, psichomotorinis nenustygstamumas / akatizija1 Akių sutrikimai | | | Midriazė, regėjimo sutrikimas | | Ausų ir labirintų sutrikimai | | | Tinitas | | Širdies sutrikimai | | | Tachikardija | Bradikardija | QT intervalo elektrokardiogramoje pailgėjimas, skilvelinė aritmija, įskaitant paroksizminę polimorfinę skilvelių tachikardiją Kraujagyslių sutrikimai | | | | | Ortostatinė hipotenzija Kvėpavimo sistemos, krūtinės ląstos ir tarpuplaučio sutrikimai | | Sinusitas, žiovulys | Epistaksė | | Virškinimo trakto sutrikimai | Pykinimas | Viduriavimas, vidurių užkietėjimas, vėmimas, burnos sausumas | Kraujavimas į virškinimo traktą (įskaitant rektalinį kraujavimą) | | Kepenų, tulžies pūslės ir latakų sutrikimai | | | | | Hepatitas, nenormalūs kepenų funkcijos tyrimų rezultatai Odos ir poodinio audinio sutrikimai | | Padidėjęs prakaitavimas | Dilgėlinė, alopecija, išbėrimas, niežėjimas | | Ekchimozė (dėminė kraujosruva), angioneurozinė edema Skeleto, raumenų ir jungiamojo audinio sutrikimai | | Artralgija, mialgija | | | Inkstų ir šlapimo takų sutrikimai | | | | | Šlapimo susilaikymas Lytinės sistemos ir krūties sutrikimai | | Vyrams: ejakuliacijos sutrikimas, impotencija | Moterims: aciklinis kraujavimas (metroragija), patologinis ciklinis kraujavimas (menoragija), | | Galaktorėja, vyrams – priapizmas, kraujavimas po gimdymo3 Bendrieji sutrikimai ir vartojimo vietos pažeidimai | | Nuovargis, karščiavimas | Edema | | 1 Tokių reiškinių atsirado vartojant SSRI klasės preparatus. 2 Buvo gauta pranešimų apie minčių apie savižudybę ir savižudiško elgesio atvejus vartojant escitalopramo ir netrukus po gydymo nutraukimo (žr. 4.4 skyrių). 3 Apie šį reiškinį pranešta vartojant SSRI / SNRI terapinės klasės vaistinių preparatų (žr. 4.4, 4.6 skyrius). QT intervalo pailgėjimas Po vaistinio preparato pasirodymo rinkoje gauta pranešimų apie QT intervalo pailgėjimo ir skilvelinės aritmijos, įskaitant paroksizminę polimorfinę skilvelių tachikardiją, atvejus. Toks poveikis dažniausiai atsirado moterims, pacientams, kuriems buvo hipokalemija, bei pacientams, kurių QT jau buvo pailgėjęs ar kurie sirgo kitomis širdies ligomis (žr. 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 ir 5.1 skyrius). Klasės poveikis Epidemiologiniai tyrimai, dažniausiai atlikti su 50 metų ir vyresniais pacientais parodė, kad vartojantiems SSRI ir TCA pacientams padidėja kaulų lūžimų rizika. Tokios rizikos mechanizmas neaiškus. Nutraukimo simptomai, kurių atsiranda nutraukus vartojimą Nutraukus SSRI ir (arba) SNRI vartojimą (ypač, jeigu nutraukiama staigiai), dažnai atsirandą nutraukimo simptomų. Dažniausiai pasireiškė šios reakcijos: svaigulys, jutimų sutrikimai (įskaitant paresteziją ir elektros iškrovos pojūtį), miego sutrikimai (įskaitant nemigą ir intensyvius sapnus), ažitacija ar nerimas, pykinimas ir (arba) vėmimas, drebulys, sumišimas, padidėjęs prakaitavimas, galvos skausmas, viduriavimas, palpitacija, emocijų nepastovumas, dirglumas ir regėjimo sutrikimai. Tokie reiškiniai paprastai būna lengvi ar vidutinio sunkumo, savaime išnykstantys, visgi kai kuriems pacientams jie gali būti sunkūs ir (arba) ilgalaikiai. Todėl, jeigu reikia baigti gydymą, rekomenduojama escitalopramo vartojimą nutraukti palaipsniui mažinant dozę (žr. 4.2 ir 4.4 skyrius). Pranešimas apie įtariamas nepageidaujamas reakcijas Svarbu pranešti apie įtariamas nepageidaujamas reakcijas, pastebėtas po vaistinio preparato registracijos, nes tai leidžia nuolat stebėti vaistinio preparato naudos ir rizikos santykį. Sveikatos priežiūros ar farmacijos specialistai turi pranešti apie bet kokias įtariamas nepageidaujamas reakcijas, užpildę ir pateikę pranešimo formą Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos tinklalapyje https://vvkt.lrv.lt/lt/ nurodytais būdais.