Midazolam Kalceks

Dozavimas ĮPRASTAS DOZAVIMAS Midazolamas yra stiprus sedaciją sukeliantis vaistinis preparatas, todėl jo dozę reikia leisti lėtai ir titruoti (palaipsniui pritaikyti). Titravimas griežtai rekomenduojamas tam, kad, atsižvelgiant į klinikinį poreikį, fizinę būseną, amžių bei kartu vartojamus vaistinius preparatus, būtų saugiai sukeliamas pageidaujamas raminamasis poveikis. Vyresniems nei 60 metų, nusilpusiems ar sergantiems lėtine liga pacientams bei vaikams dozę reikia parinkti atsargiai ir atsižvelgiant į rizikos veiksnius, susijusius su konkrečiu pacientu. Standartinės dozės pateikiamos lentelėje toliau. Papildoma informacija pateikiama tekste po lentele. Indikacija | Jaunesni nei 60 metų suaugusieji | 60 metų ir vyresni, nusilpę ar lėtine liga sergantys suaugusieji | Vaikai Nuraminimas išliekant sąmonei | Į veną Pradinė dozė: 2 - 2,5 mg Titravimo dozės: 1 mg Bendra dozė: 3,5 - 7,5 mg | Į veną Pradinė dozė: 0,5 - 1 mg Titravimo dozės: 0,5 - 1 mg Bendra dozė: < 3,5 mg | Į veną 6 mėn. - 5 m. vaikams Pradinė dozė: 0,05 - 0,1 mg/kg kūno svorio Bendra dozė: < 6 mg Į veną 6 - 12 metų vaikams Pradinė dozė: 0,025 - 0,05 mg/kg kūno svorio Bendra dozė: < 10 mg Į tiesiąją žarną > 6 mėn. vaikams 0,3 - 0,5 mg/kg kūno svorio Į raumenis 1 - 15 metų vaikams 0,05 - 0,15 mg/kg kūno svorio Premedikacija prieš anesteziją | Į veną po 1 - 2 mg kartotinai Į raumenis 0,07 - 0,1 mg/kg kūno svorio | Į veną pradinė dozė: 0,5 mg. Lėtai didinama pagal poreikį Į raumenis 0,025 - 0,05 mg/kg kūno svorio | Į tiesiąją žarną > 6 mėn. vaikams 0,3 - 0,5 mg/kg kūno svorio. Į raumenis 1 - 15 metų vaikams 0,08 - 0,2 mg/kg kūno svorio Įvadinė anestezija | Į veną 0,15 - 0,2 mg/kg (be premedikacijos: 0,3 - 0,35 mg/kg kūno svorio) | Į veną 0,05 - 0,15 mg/kg (be premedikacijos: 0,15 - 0,3 mg/kg kūno svorio) | Raminamasis komponentas kombinuotosios anestezijos metu | Į veną 0,03 - 0,1 mg/kg dozė suleidžiama tam tikrais intervalais arba nuolatinės infuzijos būdu 0,03 - 0,1 mg/kg per valandą. | Į veną Mažesnės dozės, nei rekomenduojama jaunesniems nei 60 metų suaugusiesiems | Sedacija intensyviosios terapijos skyriuje | Į veną Įsotinamoji dozė: 0,03 - 0,3 mg/kg kūno svorio suleidžiama palaipsniui pridedant po 1 - 2,5 mg. Palaikomoji dozė: 0,03 - 0,2 mg/kg per valandą. | Į veną Įsotinamoji dozė: 0,03 - 0,3 mg/kg kūno svorio suleidžiama palaipsniui pridedant po 1 - 2,5 mg. Palaikomoji dozė: 0,03 - 0,2 mg/kg per valandą. | Į veną < 32 savaičių neišnešiotiems naujagimiams 0,03 mg/kg kūno svorio per valandą Į veną > 32 savaičių naujagimiams ir < 6 mėn. kūdikiams 0,06 mg/kg kūno svorio per valandą. Į veną > 6 mėn. vaikams Įsotinamoji dozė: 0,05 - 0,2 mg/kg kūno svorio Palaikomoji dozė: 0,06 - 0,12 mg/kg per valandą DOZAVIMAS NURAMINIMUI, IŠLIEKANT SĄMONEI Nuraminimui, išliekant sąmonei sukelti prieš diagnostines ar chirurgines procedūras midazolamas leidžiamas į veną. Tinkama dozė turi būti nustatoma individualiai. Vaistinio preparato negalima suleisti greitai ar iš karto, dozė turi būti titruojama. Kiekvienam pacientui raminamasis poveikis gali prasidėti individualiai, priklausomai nuo paciento psichikos būklės bei dozavimo metodo (pvz., suleidimo greičio, dozės stiprumo). Jeigu būtina, pagal individualų poreikį vėliau gali būti skiriamos papildomos dozės. Suleidus vaistinio preparato, poveikis prasideda maždaug po 2 minučių. Didžiausias poveikis pasireiškia maždaug po 5 – 10 minučių. Suaugusieji Midazolamą į veną reikia leisti lėtai, maždaug 1 mg per 30 sekundžių. Jaunesniems nei 60 metų pacientams pradinė dozė, t. y., 2 - 2,5 mg, skiriama 5 - 10 minučių prieš procedūros pradžią. Prireikus kartotinai galima leisti po 1 mg. Nustatyta, kad vidutinė bendra dozė yra 3,5 - 7,5 mg. Didesnės kaip 5 mg bendros dozės dažniausiai neprireikia. Vyresniems nei 60 metų, nusilpusiems ar lėtine liga sergantiems pacientams pradinė dozė yra 0,5 - 1 mg, kuri skiriama 5 - 10 minučių prieš procedūros pradžią. Prireikus kartotinai galima leisti po 0,5 - 1 mg midazolamo. Kadangi šiems pacientams stipriausias poveikis gali pasireikšti ne taip greitai, papildomas midazolamo dozes reikia titruoti lėtai ir atsargiai. Didesnės nei 3,5 mg bendros dozės dažniausiai neprireikia. Vaikų populiacija Vartojimas į veną: midazolamo dozės titruojamos iš lėto, kol pasiekiamas pageidaujamas klinikinis poveikis. Pradinę midazolamo dozę reikia suleisti per 2 - 3 minutes. Po to reikia 2 - 5 minutes palaukti, kol visiškai pasireikš raminamasis poveikis, ir tada pradėti procedūrą ar kartoti dozę. Jeigu būtinas gilesnis raminamasis poveikis, reikia toliau po truputį didinti dozę tol, kol bus pasiektas reikiamas sedacijos lygis. Kūdikiams ir jaunesniems nei 5 metų vaikams gali prireikti gerokai didesnės dozės (mg/kg kūno svorio), negu vyresniems vaikams ir paaugliams. Jaunesni negu 6 mėnesių kūdikiai: jaunesniems nei 6 mėnesių pacientams ypač pavojinga kvėpavimo takų obstrukcija ir hipoventiliacija. Todėl, nuraminimui išliekant sąmonei sukelti jaunesniems nei 6 mėnesių kūdikiams vaistinio preparato vartoti nerekomenduojama. 6 mėnesių - 5 metų vaikai: pradinė dozė yra 0,05 - 0,1 mg/kg. Pageidaujamam poveikiui pasiekti gali prireikti iki 0,6 mg/kg bendros dozės, tačiau ji negali būti didesnė kaip 6 mg. Su didesnėmis dozėmis gali būti susijęs pailgėjęs raminamasis poveikis ir hipoventiliacijos rizika. 6 - 12 metų vaikai: pradinė dozė yra 0,025 - 0,05 mg/kg. Gali prireikti iki 0,4 mg/kg bendros dozės, tačiau ji negali viršyti 10 mg. Su didesnėmis dozėmis gali būti susijęs pailgėjęs raminamasis poveikis ir hipoventiliacijos rizika. 12 - 16 metų vaikai: rekomenduojamas dozavimas kaip suaugusiems žmonėms. Vartojimas į tiesiąją žarną: paprastai į tiesiąją žarną vartojama bendra 0,3 - 0,5 mg/kg midazolamo dozė. Iš ampulės injekcinis tirpalas suleidžiamas į tiesiąją žarną švirkštu, ant kurio galo yra pritvirtintas plastmasinis aplikatorius. Jeigu tirpalo tūris per mažas, į švirkštą galima įtraukti tiek vandens, kad bendras tūris būtų 10 ml. Visą dozę reikia suleisti iš karto ir vengti kartotinio vaistinio preparato vartojimo į tiesiąją žarną. Kadangi nepakanka patirties, jaunesniems nei 6 mėnesių vaikams vaistinio preparato vartoti į tiesiąją žarną nerekomenduojama. Vartojimas į raumenis: dozės intervalas yra 0,05 - 0,15 mg/kg. Didesnės kaip 10 mg dozės dažniausiai neprireikia. Vaistinį preparatą į raumenis reikia leisti tik išimtiniais atvejais. Kadangi injekcija į raumenis yra skausminga, vaistinį preparatą geriau vartoti į tiesiąją žarną. Mažiau nei 15 kg sveriančiam vaikui didesnės negu 1 mg/ml koncentracijos midazolamo tirpalų leisti nerekomenduojama. Didesnės koncentracijos tirpalą reikia skiesti iki 1 mg/ml. DOZAVIMAS ANESTEZIJOS METU PREMEDIKACIJA Atlikus premedikaciją, t. y. prieš pat procedūrą suleidus midazolamo, pasireiškia sedacinis poveikis (atsiranda migdomasis ar anestezuojantis poveikis ir sumažėja nerimas) bei blogiau atsimenami prieš operaciją buvę įvykiai. Midazolamo taip pat galima vartoti derinant su anticholinerginiais vaistiniais preparatais. Atliekant premedikaciją, 20 - 60 minučių prieš anestezijos pradžią midazolamo turi būti suleidžiama į veną arba giliai į didžiuosius raumenis, o vaikams geriau į tiesiąją žarną (žr. toliau). Dėl skirtingo individualaus jautrumo vaistiniam preparatui po premedikacijos būtinas tinkamas paciento stebėjimas, kadangi gali atsirasti perdozavimo simptomų. Suaugusieji Kad atsirastų raminamasis poveikis ir būtų blogiau atsimenami prieš operaciją buvę įvykiai, jaunesniems nei 60 metų suaugusiems žmonėms, kurių sveikatos būklė (pagal ASA vertinimo kriterijus) yra I ir II klasės, rekomenduojama dozė yra 1 - 2 mg į veną, kuri, jei reikia, suleidžiama kartotinai, arba 0,07 - 0,1 mg/kg į raumenis. Vyresniems nei 60 metų, nusilpusiems ar sergantiems lėtine liga pacientams, dozę būtina mažinti ir parinkti kiekvienam pacientui individualiai. Rekomenduojama pradinė dozė į veną - 0,5 mg, kuri, jei reikia, turi būti iš lėto didinama. Rekomenduojama pradinė dozė į raumenis yra 0,025 - 0,05 mg/kg. Jeigu kartu vartojama narkotinių analgetikų, midazolamo dozė turi būti mažesnė. Įprasta dozė yra 2 - 3 mg. Vaikų populiacija Naujagimiams ir jaunesniems nei 6 mėnesių kūdikiams Kadangi patirties nepakanka, jaunesniems nei 6 mėnesių vaikams vaistinio preparato vartoti nerekomenduojama. Vyresniems nei 6 mėnesių vaikams Vartojimas į tiesiąją žarną: bendrą midazolamo dozę (įprastai yra 0,3 - 0,5 mg/kg), reikia suleisti į tiesiąją žarną 20 - 30 min. prieš įvadinę anesteziją. Ampulėje esantis tirpalas suleidžiamas į tiesiąją žarną švirkštu, ant kurio galo yra pritvirtintas plastmasinis aplikatorius. Jei tirpalo tūris per mažas, į švirkštą galima įtraukti tiek vandens, kad bendras tūris būtų 10 ml. Vartojimas į raumenis: kadangi injekcija į raumenis yra skausminga, šiuo būdu vaistinio preparato reikia vartoti tik išimtiniais atvejais. Geriau vartoti į tiesiąją žarną. Nustatyta, kad į raumenis leidžiant 0,08 - 0,2 mg/kg dozę, midazolamas yra veiksmingas ir saugus. 1 - 15 metų vaikams reikalingos santykinai didesnės dozės kg kūno svorio, negu suaugusiesiems. Mažiau kaip 15 kg sveriantiems vaikams nerekomenduojama leisti didesnės kaip 1 mg/ml koncentracijos midazolamo tirpalo. Didesnės koncentracijos tirpalą reikia skiesti iki 1 mg/ml. ĮVADINĖ ANESTEZIJA Suaugusieji Jeigu įvadinei anestezijai midazolamas suleidžiamas pirmiau už kitus anestetikus, individuali reakcija pacientams būna skirtinga. Dėl to pageidaujamam poveikiui, atitinkančiam paciento amžių ir sveikatos būklę, sukelti dozę reikia titruoti. Jeigu midazolamas įvadinei anestezijai suleidžiamas pirmiau arba kartu su kitais intraveniniais ar inhaliaciniais vaistiniais preparatais, vartojamais įvadinei anestezijai, pradinę kiekvieno vaistinio preparato dozę reikia gerokai sumažinti, kartais iki 25 % įprastinės pradinės atskiro vaistinio preparato dozės. Pageidaujamas anestezijos lygis pasiekiamas iš lėto po truputį didinant dozę. Įvadinei anestezijai midazolamo dozę į veną reikia iš lėto didinti mažais kiekiais. Kiekvieną ne daugiau kaip 5 mg padidintos dozės dalį reikia suleisti per 20 - 30 sekundžių, darant 2 minučių pertraukas tarp dozių. Jaunesniems nei 60 metų pacientams, kuriems atlikta premedikacija įprastai pakanka į veną suleisti 0,15 - 0,2 mg/kg dozę. Jei jaunesniems nei 60 metų suaugusiesiems premedikacija neatlikta. Jeigu premedikacija neatlikta, dozė gali būti didesnė (0,3 - 0,35 mg/kg į veną.). Jeigu reikalinga visiška įvadinė anestezija, papildomai galima suleisti dozę, kuri sudaro maždaug 25 % paciento pradinės dozės. Vietoje to, įvadinę anesteziją galima užbaigti inhaliaciniais anestetikais. Jeigu organizmas vaistinio preparato poveikiui nejautrus, bendra dozė įvadinei anestezijai gali būti iki 0,6 mg/kg, tačiau tokia didesnė dozė gali ilginti pabudimo po anestezijos periodą. Vyresniems nei 60 metų, nusilpusiems ar lėtine liga sergantiems pacientams, kuriems atlikta premedikacija, paprastai pakaks per 20 - 30 sekundžių į veną suleisti 0,05 - 0,15 mg/kg ir palaukti 2 minutes, kol pasireikš poveikis. Vyresniems nei 60 metų suaugusiesiems, kuriems premedikacija neatlikta, paprastai įvadinei anestezijai reikia didesnės midazolamo dozės: rekomenduojama pradinė 0,15 - 0,3 mg/kg dozė. Pacientams, kurie yra nusilpę ar serga sunkia sistemine liga ir kuriems premedikacija neatlikta, įvadinei anestezijai paprastai reikia mažesnės midazolamo dozės. Paprastai pakanka pradinės 0,15 - 0,25 mg/kg dozės. SEDACIJA KOMBINUOTOSIOS ANESTEZIJOS METU Suaugusieji Raminamajam poveikiui sukelti kombinuotosios anestezijos metu galima kartotinai leisti į veną mažas midazolamo dozes (po 0,03 - 0,1 mg/kg) arba nuolatinės infuzijos būdu (lašinti po 0,03 - 0,1 mg/kg dozę per valandą), paprastai kartu su analgetikais. Dozė bei intervalas tarp dozių gali būti įvairus ir priklauso nuo paciento individualios reakcijos. Vyresniems nei 60 metų, nusilpusiems ar lėtine liga sergantiems pacientams reikia mažesnių palaikomųjų dozių. SEDACIJA GYDANT PACIENTĄ INTENSYVIOSIOS TERAPIJOS SKYRIUJE Pageidaujamas raminamasis poveikis sukeliamas po truputį didinant midazolamo dozę ir po to palaikomas nuolatinės infuzijos būdu ar pakartotinai iš karto suleidžiama doze, atsižvelgiant į klinikinį poreikį, paciento sveikatos būklę, amžių bei kartu vartojamus vaistinius preparatus (žr. 4.5 skyrių). Suaugusieji Įsotinamoji dozė į veną: iš lėto ir palaipsniui mažais kiekiais didinant dozę, reikia suleisti 0,03 - 0,3 mg/kg. Kiekvieną 1 - 2,5 miligramais padidintos dozės dalį reikia suleisti per 20 - 30 sekundžių ir kitą padidintos dozės dalį galima leisti tik po 2 minučių. Jeigu yra hipovolemija, kraujagyslių spazmas ar hipotermija, įsotinamąją dozę reikia mažinti ar net praleisti. Kai midazolamas skiriamas kartu su stipriais analgetikais, pastarųjų vaistinių preparatų reikia vartoti pirmiau, kadangi pasireiškus analgetikų sukeltam bet kokiam maksimaliam slopinimui galima saugiai titruoti raminamąjį midazolamo poveikį. Palaikomoji dozė į veną: dozė gali svyruoti nuo 0,03 iki 0,2 mg/kg per valandą. Pacientams, kuriems yra hipovolemija, kraujagyslių spazmas ar hipotermija, reikia vartoti mažesnę palaikomąją dozę. Būtina reguliariai įvertinti sedacinį poveikį. Jeigu sedacija ilgalaikė, gali atsirasti toleravimas, dėl to gali reikėti didesnės dozės. Vaikų populiacija Naujagimiai ir jaunesni nei 6 mėnesių kūdikiai Midazolamą reikia leisti nuolatinės infuzijos būdu į veną. Trumpesnio nei 32 savaičių nėštumo neišnešiotiems naujagimiams pradinė dozė yra 0,03 mg/kg kūno svorio per valandą (0,5 µg/kg kūno svorio per minutę), o ilgesnio kaip 32 savaičių nėštumo neišnešiotiems naujagimiams ir jaunesniems nei 6 mėnesių vaikams - 0,06 mg/kg kūno svorio per valandą (1 µg/kg kūno svorio per minutę). Intraveninė įsotinimo dozė nerekomenduojama neišnešiotiems naujagimiams, naujagimiams ir jaunesniems kaip 6 mėnesių kūdikiams; geriau pirmas keletą valandų vaistinį preparatą infuzuoti didesniu greičiu, kol kraujo plazmoje nusistovės reikalinga terapinė koncentracija. Infuzijos greitį reikia dažnai ir atidžiai peržiūrėti, ypač po pirmųjų 24 valandų, tam kad būtų vartojama mažiausia galima veiksminga dozė ir sumažinama galima vaistinio preparato kumuliacija organizme. Reikia atidžiai stebėti kvėpavimo dažnį ir kraujo įsotinimą deguonimi. Vyresni nei 6 mėnesių vaikai Norint sukelti pageidaujamą klinikinį poveikį, intubuotiems ir ventiliuojamiems (taikant dirbtinę plaučių ventiliaciją) vaikams įsotinamoji dozė yra 0,05 - 0,2 mg/kg, kurią reikia iš lėto, per 2 - 3 minutes, suleisti į veną. Midazolamo į veną negalima suleisti greitai. Suleidus įsotinamąją dozę toliau midazolamas lašinamas nuolatinės infuzijos būdu 0,06 - 0,12 mg/kg per valandą (1 - 2 mkg/kg per minutę) greičiu. Jeigu būtina, infuzijos greitį galima didinti arba mažinti (dažniausiai 25 % nuo pradinio ar vėlesnio infuzijos greičio) arba į veną suleisti papildomas midazolamo dozes siekiant palaikyti ar sustiprinti norimą poveikį. Kai midazolamo infuzija pradedama pacientams, kurių hemodinamika yra sutrikusi, įprasta įsotinamoji dozė turi būti titruojama mažu vaistinio preparato kiekiu ir tokius pacientus reikia stebėti dėl galimo hemodinamikos sutrikimo, pvz., hipotenzijos. Tokiems pacientams yra pavojingesnis midazolamo kvėpavimą slopinantis poveikis, todėl būtina atidžiai stebėti jų kvėpavimo dažnį bei kraujo įsotinimą deguonimi. Neišnešiotiems kūdikiams, naujagimiams ir vaikams, kurių kūno svoris mažesnis nei 15 kg, leisti didesnės kaip 1 mg/ml koncentracijos midazolamo tirpalo nerekomenduojama. Didesnės koncentracijos tirpalą reikia skiesti iki 1 mg/ml. Ypatingos populiacijos Pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi Pacientams, kuriems yra sunkus inkstų funkcijos sutrikimas (kreatinino klirensas < 30 ml/min), midazolamas gali turėti stipresnį ir ilgesį raminamąjį poveikį, galimai kartu su kliniškai reikšmingu kvėpavimo bei širdies ir kraujagyslių sistemos slopinimu. Dėl to šios populiacijos pacientams midazolamą reikia dozuoti atsargiai ir titruoti iki norimo poveikio (žr. 4.4 skyrių). Pacientų, sergančių inkstų nepakankamumu (kreatinino klirensas < 10 ml/min.), organizme nesujungto midazolamo farmakokinetika, suleidus vienkartinę dozę į veną, yra panaši į tą, kuri nustatyta sveikiems savanoriams. Vis dėlto jeigu vaistinio preparato ilgai leidžiama intensyviosios terapijos skyriuje (ITS) gydomiems pacientams, kurie serga inkstų nepakankamumu, raminamasis poveikis būna reikšmingai stipresnis (tikėtina tokio poveikio priežastis - 1'-hidroksimidazolamo gliukuronido kaupimasis) (žr. 4.4 ir 5.2 skyrius). Pacientams, kurių kepenų funkcija sutrikusi Sutrikusi kepenų funkcija mažina į veną suleisto midazolamo klirensą, todėl ilgėja galutinis pusinės eliminacijos periodas. Dėl to klinikinis poveikis gali būti stipresnis ir trukti ilgiau. Gali prireikti mažinti midazolamo dozę ir tinkamai sekti gyvybines funkcijas (žr. 4.4 skyrių). Vaikų populiacija Žr. pirmiau ir 4.4 skyrių. Vartojimo metodas Leisti į veną, į raumenis arba vartoti į tiesiąją žarną. Vaistinio preparato skiedimo prieš vartojant instrukcija pateikiama 6.6 skyriuje.

Midazolamo gali skirti tik patyręs gydytojas, taip pat turi būti visiškai parengta kvėpavimo bei širdies ir kraujagyslių sistemos stebėjimo ir palaikymo įranga. Personalas turi būti specialiai apmokytas atpažinti ir valdyti (įskaitant gaivinimą, užtikrinant kvėpavimo ir širdies funkcijas) nepageidaujamas reakcijas. Buvo sunkaus nepageidaujamo poveikio širdies bei kvėpavimo organų sistemai atvejų, įskaitant kvėpavimo slopinimą, apnėją, kvėpavimo ir (arba) širdies sustojimą. Tokių gyvybei pavojingų reiškinių gali atsirasti dažniau, jeigu vaistinis preparatas suleidžiamas pernelyg greitai ar suleidžiama didelė dozė (žr. 4.8 skyrių). Benzodiazepinai nerekomenduojami pirminiam psichikos ligų gydymui. Jei raminamasis poveikis, išliekant sąmonei, sukeliamas pacientui, kurio kvėpavimo funkcija sutrikusi, būtinas ypatingas atsargumas. Jaunesniems nei 6 mėnesių pacientams yra labai pavojinga kvėpavimo takų obstrukcija bei hipoventiliacija, todėl klinikiniam poveikiui sukelti reikalingą dozę būtina titruoti lėtai ją didinant ir atidžiai nuolat stebėti kvėpavimo dažnį bei kraujo įsotinimą deguonimi. Kai midazolamo vartojama premedikacijai, dėl skirtingo individualaus jautrumo po premedikacijos būtina tinkamai stebėti pacientą, nes gali atsirasti perdozavimo simptomų. Būtinas ypatingas atsargumas midazolamo skiriant didelės rizikos pacientams: vyresniems nei 60 metų pacientams; sergantiems lėtine liga ar nusilpusiems pacientams, pvz.: pacientams, kuriems yra lėtinis kvėpavimo nepakankamumas; pacientams, kuriems yra lėtinis inkstų nepakankamumas; pacientams, kurių kepenų funkcija sutrikusi (benzodiazepinai gali sukelti ar pasunkinti encefalopatiją pacientams, kuriems yra sunkus kepenų funkcijos sutrikimas); pacientams, kurių širdies funkcija sutrikusi; vaikams, ypač tiems, kurių širdies ir kraujagyslių sistema yra nestabili. Didelės rizikos pacientams reikia skirti mažesnę dozę (žr. 4.2 skyrių) ir juos reikia nuolat stebėti, ar neatsirado ankstyvųjų gyvybinių funkcijų pakitimo požymių. Pacientams, kurie serga generalizuota miastenija (myasthenia gravis), midazolamo, kaip ir kitų centrinę nervų sistemą (CNS) slopinančių ir (arba) raumenis atpalaiduojančių vaistinių preparatų, reikia vartoti ypač atsargiai. Toleravimas Kai intensyviosios terapijos skyriuose midazolamas buvo vartojamas ilgalaikei sedacijai sukelti, pastebėta, kad jo veiksmingumas šiek tiek sumažėjo. Priklausomybė Jei intensyviosios terapijos skyriuje ilgą laiką midazolamo skiriama raminamajam poveikiui sukelti, reikia atsiminti, kad jis gali sukelti fizinę priklausomybę. Didėjant dozei ir gydymo trukmei, priklausomybės rizika didėja; ji taip pat didesnė pacientams, kurie piktnaudžiavo alkoholiu ir (arba) vaistiniais preparatais (žr.4.8 skyrių). Nutraukimo simptomai Jei intensyvios terapijos skyriuje ilgai gydoma midazolamu, gali atsirasti fizinė priklausomybė. Dėl to staiga nutraukus gydymą bus abstinencijos simptomų. Gali pasireikšti šie simptomai: galvos skausmas, viduriavimas, raumenų skausmas, nerimas, įtampa, neramumas, sumišimas, irzlumas, miego sutrikimai, nuotaikos pokyčiai, haliucinacijos ir traukuliai. Sunkiais atvejais gali pasireikšti šie simptomai: depersonalizacija, galūnių nutirpimas ir dilgčiojimas, padidėjęs jautrumas šviesai, garsui ir fiziniam kontaktui. Kadangi abstinencijos simptomų rizika didesnė staiga nutraukus gydymą, rekomenduojama dozę mažinti palaipsniui. Amnezija Anterogradinė amnezija gali atsirasti vartojant terapines dozes, rizika padidėja vartojant didesnes dozes (kai kuriais atvejais šis poveikis yra labai pageidaujamas prieš diagnostines ir chirurgines procedūras bei jų metu), kurios trukmė yra tiesiogiai susijusi su suvartota doze. Užsitęsusi amnezija gali sukelti nepatogumų ambulatoriniams pacientams, kurie po procedūros yra išleidžiami į namus. Po parenterinės midazolamo injekcijos pacientas gali išvykti iš ligoninės ar konsultacinio skyriaus tik tuo atveju, jei jį lydi palydovas. Paradoksinės reakcijos Gauta pranešimų, kad vartojant midazolamo gali pasitaikyti paradoksinių reakcijų, tokių kaip neramumas, sujaudinimas, dirglumas, nevalingi judesiai (įskaitant toninius ir kloninius traukulius bei raumenų drebėjimą), pernelyg didelis aktyvumas, priešiškumas, kliedesiai, įniršis, agresyvumas, nerimas, košmarai, haliucinacijos, psichozės, netinkamas elgesys ir kitas nepageidaujamas poveikis elgsenai, staigus susijaudinimas bei smurto protrūkis. Tokių reakcijų gali atsirasti vartojant didelę dozę ir (arba) vaistinio preparato leidžiant greitai. Reti polinkio į šias reakcijas atvejai pastebėti tarp vaikų ir senyvų pacientų. Pasireiškus šioms reakcijoms reikia apsvarstyti vaistinio preparato vartojimo nutraukimo galimybę. Pakitusi midazolamo eliminacija Midazolamo eliminacija gali pakisti pacientams, vartojantiems junginius, kurie slopina arba didina CYP3A4 aktyvumą, dėl to gali prireikti atitinkamai koreguoti midazolamo dozę (žr. 4.5 skyrių). Midazolamo eliminacijos laikas taip pat gali sulėtėti pacientams, kurių sutrikusi kepenų funkcija, sumažėjęs širdies išstūmimo tūris ir naujagimiams (žr. 5.2 skyrių). Miego apnėja Midazolamo ampulės turi būti vartojamos ypač atsargiai pacientams, kuriems yra miego apnėjos sindromas ir tokius pacientus būtina reguliariai stebėti. Neišnešioti kūdikiai ir naujagimiai Dėl didesnės apnėjos rizikos ypatingų atsargumo priemonių patariama laikytis sukeliant raminamąjį poveikį neišnešiotiems naujagimiams ir kūdikiams, kurie gimė neišnešioti, jeigu jiems neatlikta intubacija į trachėją. Būtina nuolat stebėti kvėpavimo dažnį bei kraujo įsotinimą deguonimi. Naujagimiams reikia vengti vaistinį preparatą suleisti greitai. Naujagimių organų funkcija yra silpnesnė ir (arba) nesubrendusi, juos labiau pažeidžia stipresnis ir (arba) ilgesnis midazolamo poveikis kvėpavimo sistemai. Vaikams, kurių nestabili širdies funkcija ir kraujotaka, pastebėta nepageidaujamo poveikio hemodinamikai reiškinių, todėl reikia vengti vaistinio preparato greitai leisti jiems į veną. Jaunesni nei 6 mėnesių pacientai Šiems pacientams midazolamo galima skirti tik sukeliant raminamąjį poveikį intensyvios terapijos skyriuose. Jaunesni nei 6 mėnesių pacientai ypač jautrūs kvėpavimo takų obstrukcijai ir hipoventiliacijai, dėl to, iki bus pasiekiamas klinikinis poveikis, dozę būtina didinti lėtai, atidžiai nuolat tikrinant kvėpavimo dažnį ir kraujo įsotinimą deguonimi (taip pat žr. poskyrį pirmiau „Neišnešioti kūdikiai ir naujagimiai“). Vartojimas kartu su alkoholiu, CNS slopinančiomis medžiagomis Reikia vengti kartu su midazolamu vartoti alkoholio arba (ir) CNS slopinančių vaistinių preparatų. Toks derinys gali stiprinti midazolamo klinikinį poveikį (gali pasireikšti stiprus raminamasis poveikis, kuris gali sukelti komą ar mirtį, ar kliniškai svarbus kvėpavimo slopinimas) (žr. 4.5 skyrių). Kartu vartojamų opioidų rizika Kartu vartojant Midazolam Kalceks ir opioidų, gali pasireikšti sedacija, kvėpavimo slopinimas, koma ir mirtis. Dėl šios rizikos kartu su opioidais skiriant raminamųjų vaistinių preparatų, tokių kaip benzodiazepinai, ar panašių vaistinių preparatų, tokius kaip Midazolam Kalceks, reikia skirti tik tiems pacientams, kuriems nėra galimybės pasirinkti kitų gydymo galimybių. Jei nusprendžiama paskirti Midazolam Kalceks kartu su opioidais, reikia vartoti mažiausią veiksmingą dozę, o gydymo trukmė turėtų būti kuo trumpesnė (taip pat žiūrėkite 4.2 skyriaus bendrąsias dozavimo rekomendacijas). Pacientus reikia atidžiai stebėti, ar neatsiranda kvėpavimo slopinimo ir sedacijos požymių. Šiuo atžvilgiu labai rekomenduojama informuoti pacientus ir jų globėjus (jei taikoma), kad jie žinotų apie šiuos simptomus (žr. 4.5 skyrių). Pacientai, kurie piktnaudžiavo alkoholiu arba vaistiniais preparatais Midazolamo, kaip ir kitų benzodiazepinų, reikia vengti vartoti pacientams, kurie ankščiau piktnaudžiavo alkoholiu arba vaistiniais preparatais. Pacientų išleidimo į namus kriterijai Midazolamo vartoję pacientai iš ligoninės ar konsultacinio skyriaus turi būti išleidžiami tik tuomet, kai rekomenduoja gydantis gydytojas ir jei juos lydi palydovas. Po išrašymo pacientas negali būti paliekamas be priežiūros. Pagalbinės medžiagos Midazolam Kalceks 1 mg/ml Šio vaistinio preparato paros dozėje (ne daugiau kaip 6,5 ml) yra mažiau kaip 1 mmol (23 mg) natrio, t. y. jis beveik neturi reikšmės. Jei vartojama paros dozė yra 6,6 ml ar daugiau (atitinka daugiau kaip 1 mmol natrio), reikia atsižvelgti į šią informaciją: šio vaistinio preparato 1 ml tirpalo yra 3,5 mg natrio, tai atitinka 0,18 % didžiausios PSO rekomenduojamos paros normos suaugusiesiems, kuri yra 2 g natrio. Midazolam Kalceks 5 mg/ml Šio vaistinio preparato paros dozėje (ne daugiau kaip 7,3 ml) yra mažiau kaip 1 mmol (23 mg) natrio, t. y. jis beveik neturi reikšmės. Jei vartojama paros dozė yra 7,4 ml ar daugiau (atitinka daugiau kaip 1 mmol natrio), reikia atsižvelgti į šią informaciją: šio vaistinio preparato 1 ml tirpalo yra 3,15 mg natrio, tai atitinka 0,16 % didžiausios PSO rekomenduojamos paros normos suaugusiesiems, kuri yra 2 g natrio.

Nepageidaujamo poveikio dažnis pagal MedDRA apibūdinamas taip: labai dažnas (≥1 /10); dažnas (nuo ≥ 1/100 iki < 1/10); nedažnas (nuo ≥ 1/1 000 iki < 1/100); retas (nuo ≥ 1/10 000 iki < 1/1 000); labai retas (< 1/10 000); nežinomas (negali būti apskaičiuotas pagal turimus duomenis). Midazolamą leidžiant į veną pasireiškė toliau išvardytas nepageidaujamas poveikis. Imuninės sistemos sutrikimai | Imuninės sistemos sutrikimai Dažnis nežinomas | Padidėjęs jautrumas, angioneurozinė edema, anafilaksinis šokas Psichikos sutrikimai | Psichikos sutrikimai Dažnis nežinomas | Sumišimo būsena, dezorientacija, emocijų ir nuotaikos sutrikimai, libido pokyčiai Paradoksinės reakcijos* įskaitant: neramumą, susijaudinimą (ažitaciją), irzlumą, nervingumą, priešiškumą, pyktį, agresyvumą, nerimą, košmarus, nenormalius sapnus, haliucinacijas, psichozes, netinkamą elgesį ir kitą nepageidaujamą poveikį elgsenai, paroksizminį susijaudinimą. Fizinė priklausomybė vaistiniam preparatui ir nutraukimo sindromas Piktnaudžiavimas vaistiniu preparatu Nervų sistemos sutrikimai | Nervų sistemos sutrikimai Dažnis nežinomas | Nevalingi judesiai (įskaitant toninius ir kloninius judesius ir raumenų drebėjimą[tremorą])*, padidėjęs aktyvumas* Sedacija (užsitęsusi ir pooperacinė), sumažėjęs budrumas, somnolencija, galvos skausmas, svaigulys, ataksija, anterogradinė amnezija**, kurios trukmė tiesiogiai susijusi su suvartota doze Gauta pranešimų, kad neišnešiotiems kūdikiams ir naujagimiams buvo konvulsijų. Vaistinio preparato nutraukimo konvulsijos Širdies sutrikimai | Širdies sutrikimai Dažnis nežinomas | Širdies sustojimas, bradikardija, Kunio (Kounis) sindromas*** Kraujagyslių sutrikimai | Kraujagyslių sutrikimai Dažnis nežinomas | Hipotenzija, kraujagyslių išsiplėtimas, tromboflebitas, trombozė Kvėpavimo sistemos, krūtinės ląstos ir tarpuplaučio sutrikimai | Kvėpavimo sistemos, krūtinės ląstos ir tarpuplaučio sutrikimai Dažnis nežinomas | Kvėpavimo slopinimas, apnėja, kvėpavimo sustojimas, dusulys, gerklų spazmas, žagsulys Virškinimo trakto sutrikimai | Virškinimo trakto sutrikimai Dažnis nežinomas | Pykinimas, vėmimas, vidurių užkietėjimas, burnos sausumas Odos ir poodinio audinio sutrikimai | Odos ir poodinio audinio sutrikimai Dažnis nežinomas | Odos išbėrimas, dilgėlinė, niežėjimas Bendrieji sutrikimai ir vartojimo vietos pažeidimai | Bendrieji sutrikimai ir vartojimo vietos pažeidimai Dažnis nežinomas | Nuovargis, paraudimas ir skausmas injekcijos vietoje Sužalojimai, apsinuodijimai ir procedūrų komplikacijos | Sužalojimai, apsinuodijimai ir procedūrų komplikacijos Dažnis nežinomas | Griuvimai, kaulų lūžiai**** Socialinės aplinkybės | Socialinės aplinkybės Dažnis nežinomas | Užpuolimas*. * Aprašytos paradoksinės reakcijos, ypač vaikams ir pagyvenusiems pacientams (žr. 4.4 skyrių). ** Anterogradinė amnezija gali išlikti iki procedūros pabaigos, taip pat aprašyti keli atvejai apie besitęsiančią amneziją (žr. 4.4 skyrių). *** Ypač po parenterinio vartojimo. **** Gauta pranešimų apie kritimus ir kaulų lūžius, pasireiškusius benzodiazepinų vartojantiems asmenims. Griuvimų ir kaulų lūžių rizika padidėja, vartojantiems raminamuosius (įskaitant alkoholinius gėrimus) ir senyviems žmonėms. Sutrikusi inkstų funkcija. Pacientams, kuriems yra sunkus inkstų funkcijos sutrikimas, yra didesnė nepageidaujamų reakcijų tikimybė (žr. 4.2 skyrių). Priklausomybė. Midazolamo vartojimas (net gydomosiomis dozėmis) gali sukelti fizinę priklausomybę. Po midazolamo ilgalaikio vartojimo į veną nustojus jo vartoti, ypač staiga, gali atsirasti nutraukimo simptomų, įskaitant nutraukimo konvulsijas (žr. 4.4 skyrių). Buvo pranešta apie piktnaudžiavimo vaistiniu preparatu atvejus. Buvo sunkių širdies ir kvėpavimo nepageidaujamų reakcijų atvejų. Gyvybei gresiantys sutrikimai labiau tikėtini vyresniems nei 60 metų pacientams ir tiems, kuriems yra kvėpavimo nepakankamumas arba pablogėjusi širdies funkcija, ypač kai vaistinio preparato suleidžiama pernelyg greitai arba didelėmis dozėmis (žr. 4.4 skyrių). Pranešimas apie įtariamas nepageidaujamas reakcijas Svarbu pranešti apie įtariamas nepageidaujamas reakcijas, pastebėtas po vaistinio preparato registracijos, nes tai leidžia nuolat stebėti vaistinio preparato naudos ir rizikos santykį. Sveikatos priežiūros ar farmacijos specialistai turi pranešti apie bet kokias įtariamas nepageidaujamas reakcijas, užpildę ir pateikę pranešimo formą Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos tinklalapyje https://vvkt.lrv.lt/lt/ nurodytais būdais.