Sevorane

Premedikacija Premedikacija turi būti parenkama anesteziologo nuožiūra, atsižvelgiant į kiekvieno paciento poreikius. Chirurginė anestezija Sevoflurano turi būti duodama per specialiai sevofluranui kalibruotą garintuvą, kad būtų galima tiksliai kontroliuoti jo koncentraciją. Kuo pacientas vyresnis, tuo sevoflurano minimali alveolinė koncentracija (MAK) būna mažesnė, ji taip pat mažesnė kartu vartojant diazoto oksidą. Toliau lentelėje pateikiama įvairaus amžiaus pacientų MAK dydį. Suaugusiųjų ir vaikų MAK dydis pagal amžių | Suaugusiųjų ir vaikų MAK dydis pagal amžių | Suaugusiųjų ir vaikų MAK dydis pagal amžių Paciento amžius (metais) | Sevofluranas su deguonimi | Sevofluranas su 65 % N2O ir 35 % O2 0-1 mėnesiai* | 3,3 % | Nėra duomenų 1–< 6 mėnesiai | 3,0 % | Nėra duomenų 6 mėnesiai- <3 metai | 2,8 % | 2,0 %** 3-12 | 2,5 % | Nėra duomenų 25 | 2,6 % | 1,4 % 40 | 2,1 % | 1,1 % 60 | 1,7 % | 0,9 % 80 | 1,4 % | 0,7 % * Išnešiotiems naujagimiams. Neišnešiotų naujagimių MAK nenustatytas. ** 1-<3 metų vaikams nejautrai vartojamas 60 % N2O ir 40 % O2. Dozavimas Įvadinė nejautra Dozė nustatoma individualiai, atsižvelgiant į pageidaujamą poveikį, paciento amžių ir klinikinę būklę. Įvadinei nejautrai į veną galima suleisti trumpai veikiančių barbitūratų arba kitų šiam tikslui skirtų vaistinių preparatų, o paskui duoti kvėpuoti sevoflurano. Įvadinei nejautrai sevofluraną galima maišyti su deguonimi arba deguonies ir diazoto oksido mišiniu. Suaugusiesiems duodant kvėpuoti iki 5 % koncentracijos sevoflurano, dažniausiai greičiau nei per 2 minutes pasireiškia chirurginė nejautra. Vaikams nejautra paprastai sukeliama duodant kvėpuoti iki 7 % koncentracijos sevoflurano. Pagal kitą metodiką, nepremedikuotų pacientų įvadinei nejautrai galima duoti kvėpuoti iki 8 % koncentracijos sevoflurano. Palaikomoji nejautra Chirurginio lygio nejautrą galima palaikyti 0,5–3 % koncentracijos sevofluranu kartu su diazoto oksidu arba be jo (žr. 4.5 skyrių). Senyviems pacientams Kaip ir kitų įkvepiamųjų anestetikų, senyvų žmonių chirurginei nejautrai palaikyti paprastai pakanka mažesnės koncentracijos sevoflurano. Budimas Po sevoflurano nejautros budimo laikas dažniausiai būna trumpas, todėl greitai gali tekti malšinti pooperacinį skausmą.

Sevofluranas gali sukelti kvėpavimo slopinimą, kurį gali sustiprinti premedikacija narkotiniais ar kitais vaistiniais preparatais, sukeliančiais kvėpavimo slopinimą. Kvėpavimas turi būti stebimas ir, jei reikia, padedama kvėpuoti. Sevoflurano nejautrą gali atlikti tik asmenys, parengti atlikti bendrąją nejautrą. Reikia turėti priemonių nedelsiant išvalyti kvėpavimo takus, atlikti dirbtinį kvėpavimą, papildomai duoti deguonies ir palaikyti kraujotaką. Per garintuvą tiekiamo sevoflurano koncentracija turi būti tiksliai žinoma. Kadangi lakių įkvepiamųjų anestetikų fizinės savybės skiriasi, turi būti naudojami tik specialiai sevofluranui sukalibruoti garintuvai. Bendroji nejautra turi būti dozuojama individualiai kiekvienam pacientui, remiantis jo atsaku. Nejautrai gilėjant, didėja hipotenzija ir kvėpavimo slopinimas. Buvo gauti pavieniai pranešimai apie QT intervalo pailgėjimą, labai retai susijusį su polimorfine skilveline paroksizmine tachikardija (išskirtiniais atvejais jie buvo mirtini). Reikia imtis atsargumo priemonių, kai sevofluranas yra skiriamas sevofluranui jautriems pacientams. Pavieniais atvejais vaikams, sergantiems Pompe liga, buvo užfiksuota skilvelinė aritmija. Pacientams, sergantiems ligomis, pažeidžiančiomis mitochondrijas, reikia imtis atsargumo priemonių skiriant bendrąją nejautrą, taip pat ir sevofluranu. Kepenų sutrikimai Po vaistinio preparato patekimo į rinką buvo pranešta apie labai retus lengvo, vidutinio sunkumo ar sunkaus kepenų funkcijos sutrikimo arba hepatito su gelta ar be geltos atsiradimo po operacijos atvejus. Sevoflurano vartojimas pacientams, kuriems yra gretutiniai kepenų susirgimai arba kurie vartoja vaistinių preparatų, sukeliančių kepenų funkcijos sutrikimą, turi būti kliniškai pagrįstas (žr. 4.8 skyrių). Buvo gauta pranešimų, kad anksčiau taikyta halogenintų angliavandenilinių anestetikų anestezija, ypač jeigu po jos praėjo mažiau kaip 3 mėnesiai, gali didinti kepenų pažeidimo tikimybę. Piktybinė hipertermija Stipriai veikiantys anestetikai, taip pat ir sevofluranas, jautriems asmenims gali sukelti griaučių raumenų hipermetabolinę būklę, dėl kurios organizmui reikia labai daug deguonies ir pasireiškia vadinamasis piktybinės hipertermijos klinikinis sindromas. Klinikinis sindromas pasireiškia hiperkapnija, taip pat gali pasireikšti raumenų rigidiškumas, tachikardija, tachipnėja, cianozė, aritmija ir (arba) nestabilus kraujospūdis. Kai kurie iš šių nespecifinių požymių gali pasireikšti anestezijos metu, esant ūminei hipoksijai, hiperkapnijai ar hipovolemijai. Klinikinių tyrimų metu gautas vienas pranešimas apie piktybinės hipertermijos atvejį. Taip pat papildomai gauta pranešimų apie piktybinės hipertermijos atvejus po vaistinio preparato patekimo į rinką. Kai kurie iš šių atvejų buvo mirtini. Gydant būtina nutraukti reiškinį sukėlusios medžiagos (pvz., sevoflurano) vartojimą, į veną leisti dantroleno natrio druskos (papildoma informacija apie dantroleno natrio druskos skyrimą į veną paciento gydymui, pateikiama dantroleno preparato charakteristikų santraukoje), imtis palaikomųjų priemonių. Reikia kuo greičiau atstatyti kūno temperatūrą iki normalios, palaikyti kvėpavimą ir kraujotaką, kaip nurodyta, bei sureguliuoti elektrolitų-skysčių-rūgščių-šarmų nukrypimus. Vėliau gali sutrikti inkstų veikla, todėl reikia matuoti ir kiek įmanoma skatinti šlapimo išsiskyrimą. Perioperacinė hiperkalemija Įkvepiamųjų anestetikų vartojimas buvo susijęs su retai pasireiškusiu kalio koncentracijos padidėjimu kraujo serume, dėl kurio vaikams buvo stebėta širdies ritmo sutrikimų ir mirties atvejų pooperacinio periodo metu. Paaiškėjo, kad labiausiai yra pažeidžiami pacientai, kurie serga latentinėmis ir kliniškai pasireiškiančiomis nervų – raumenų sistemos ligomis, ypač Diuchenne raumenų distrofija. Dauguma, bet ne visi iš šių atvejų buvo susiję su tuo, kad tuo pačiu metu buvo skiriamas sukcinilcholinas. Taip pat šių pacientų kraujo serume reikšmingai padidėjo kreatinkinazės koncentracija, o kai kuriais atvejais atsirado su mioglobinurija susijusių pakitimų šlapime. Nepaisant to, kad būta panašumų į piktybinės hiperterminės būklės pasireiškimą, nei vienam iš šių pacientų nepasireiškė raumenų rigidiškumo ar hipermetabolinės būklės požymių ar simptomų. Rekomenduojama anksti ir intensyviai pradėti gydyti hiperkalemiją ir rezistentiškas aritmijas, po to taip pat įvertinti, ar nėra latentinių nervų – raumenų sistemos ligų. Bendrieji sutrikimai Palaikomosios nejautros laikotarpiu didinant sevoflurano koncentraciją, nuo dozės priklausomu būdu mažėja kraujospūdis. Per didelis kraujospūdžio sumažėjimas gali būti susijęs su nejautros gyliu; tokiu atveju kraujospūdį galima padidinti sumažinus duodamo kvėpuoti sevoflurano koncentraciją. Būtina atidžiai stebėti budimą po bendrosios nejautros, kol pacientas bus išvežtas iš pooperacinės patalpos. Pavartojus sevoflurano, sąmonė paprastai atgaunama per keletą minučių, įtaka intelektualinei veiklai praėjus 2 ar 3 paroms po anestezijos nebuvo tirta. Kaip ir vartojant kitų anestetikų, nedidelių nuotaikos pokyčių gali išlikti keletą parų po anestezijos (žr. 4.7 skyrių). Kaip ir vartojant kitų anestetikų, koronarine širdies liga sergantiems pacientams svarbu palaikyti stabilią hemodinamiką, kad būtų išvengta miokardo išemijos. Inkstų funkcijos nepakankamumas Pacientų, kurių inkstų veikla sutrikusi (pradinė kreatinino koncentracija serume didesnė kaip 133 µmol/l), tirta mažai, todėl ne visai aišku, ar vartoti sevofluraną jiems nepavojinga. Taigi pacientams, kurių inkstų veikla sutrikusi, skirti sevofluraną reikia atsargiai. Neurochirurgija Pacientams, kuriems gali padidėti intrakranijinis spaudimas, sevofluranas turi būti skiriamas atsargiai, taip pat turi būti taikomos intrakranijinį spaudimą mažinančios priemonės, pvz., hiperventiliacija. Traukuliai Buvo pranešta apie retus traukulių atvejus, susijusius su sevoflurano vartojimu (žr. 4.4 skyrių ,,Vaikų populiacija“ ir 4.8 skyrių). Vaikų populiacija Sevoflurano vartojimas buvo susijęs su traukuliais. Jie dažniausiai pasireiškė vaikams (nuo 2 mėnesių) ir jauniems suaugusiems, dauguma iš jų neturėjo predisponuojančių rizikos veiksnių. Sevoflurano vartojimas pacientams, kuriems gali būti traukulių atsiradimo rizika, turi būti kliniškai pagrįstas (žr. 4.8 skyrių). Kai kuriuose paskelbtuose tyrimuose, kurie buvo atlikti su vaikais, buvo pastebėta, jog ankstyvuoju gyvenimo laikotarpiu pakartotinai arba ilgesnį laikotarpį gaunant anestetikų atsiranda kognityvinių funkcijų sutrikimų. Šie tyrimai turi esminių apribojimų, ir nėra aišku, ar pastebėtą poveikį sukelia anestetikų ar sedaciją sukeliančių vaistinių preparatų vartojimas, ar kiti veiksniai, pavyzdžiui, operacija arba kitos jau esamos ligos. Be to, naujesni paskelbti registro tyrimai šių radinių nepatvirtino. Paskelbtuose kai kurių anestetikų ar sedaciją sukeliančių vaistinių preparatų tyrimuose, atliktuose su gyvūnais, pranešta apie nepageidaujamą poveikį smegenų raidai ankstyvuoju gyvenimo laikotarpiu (žr. 5.3 skyrių). Įvykus tiesioginiam sevoflurano kontaktui su CO2 absorbentais, susidaro nedaug junginio A (pentafluorizopropenilfluormetilo eterio, PIFE) ir pėdsakai junginio B (pentafluormetoksiizopropilfluormetilo eterio, PMFE). Junginio A koncentracija didėja didėjant talpyklės temperatūrai, anestetiko koncentracijai, mažėjant dujų tėkmės greičiui; koncentracija labiau didėja vartojant „Baralyme“ negu natrio kalkes (žr. „Farmacinė informacija”). Kai kurių tyrimų duomenimis, veikiant žiurkes didesne junginio A koncentracija negu ta, kuri susidaro įprastinėmis klinikinėmis sąlygomis, pasireiškia nefrotoksinis poveikis. Šio toksinio poveikio žiurkių inkstams mechanizmas ir svarba žmogui nenustatyti (daugiau žr. 5.3 skyriuje). Išdžiūvusių CO2 absorbentų pakeitimas Vartojant sevofluraną kartu su išdžiūvusiu CO2 absorbentu, ypač su tuo, kurio sudėtyje yra kalio hidroksido, retai buvo stebimi anestezijos aparato labai stipraus įkaitimo, dūmų atsiradimo ir (arba) savaiminio užsidegimo atvejai. Neįprastai vėlyvas įkvepiamo sevoflurano koncentracijos didėjimas arba netikėtas jos sumažėjimas, lyginant su garintuvo parametrais, gali būti susijęs su CO2 absorbento talpyklės perkaitimu. Egzoterminė reakcija, sustiprėjęs sevoflurano skilimas ir skilimo produktų susidarymas gali pasireikšti tada, kai išdžiūsta CO2 absorbentas, pavyzdžiui, po ilgesnio sausos dujų srovės tekėjimo per CO2 absorbento talpyklę periodo. Ilgesnį laiką ( 2 valandas) naudojant išdžiūvusius CO2 absorbentus ir didžiausias sevoflurano koncentracijas (8 %), eksperimentinio anestezijos aparato kvėpavimo sistemoje buvo nustatyti sevoflurano skilimo produktai (metanolis, formaldehidas, anglies monoksidas ir A, B, C bei D junginiai). Anestezijos kvėpavimo sistemoje (naudojant absorbentus su natrio hidroksidu) stebimos formaldehido koncentracijos atitiko tokias koncentracijas, kurios, kaip žinoma, gali nestipriai dirginti kvėpavimo takus. Tokiomis ekstremaliomis eksperimentinio modelio sąlygomis stebėtų skilimo produktų klinikinė reikšmė nėra žinoma. Įtarus, kad CO2 absorbentas galėjo išdžiūti, jį reikia pakeisti, prieš vartojant sevofluraną. Daugumos CO2 absorbentų indikatorių spalva nebūtinai pakinta jiems išdžiūvus. Todėl tai, kad spalva ryškiai nepakito, negarantuoja, kad drėkinimas yra pakankamas. CO2 absorbentus reikia keisti reguliariai, neatsižvelgiant į indikatoriaus spalvą.

Sevofluranas, kaip ir visi stipriai veikiantys įkvepiamieji anestetikai, gali slopinti širdies veiklą ir kvėpavimą; šis poveikis priklauso nuo dozės. Šalutinis poveikis dažniausiai būna neryškus arba vidutinis ir laikinas. Po operacijos dažniausiai pasireiškia pykinimas, vėmimas ir delyras. Šiuos reiškinius gali sukelti įkvepiamieji anestetikai, kiti operacijos metu ir po operacijos vartojami vaistiniai preparatai; tai gali būti ir organizmo reakcija į chirurginę intervenciją. Dažniausias šalutinis poveikis Suaugusiems pacientams: hipotenzija, pykinimas ir vėmimas; Senyvo amžiaus pacientams: bradikardija, hipotenzija ir pykinimas; Vaikams: sujaudinimas, kosulys, vėmimas ir pykinimas. Visos nepageidaujamos reakcijos, susijusios su sevofluranu, fiksuotos klinikinių tyrimu metu ir išvardintos lentelėje pagal MedDRA organų klases, trukmę ir dažnį. Nepageidaujamo poveikio dažnis apibūdinamas taip: labai dažnas (≥1/10), dažnas (nuo ≥1/100 iki <1/10), nedažnas (nuo ≥1/1000 iki <1/100), retas (nuo ≥1/10 000 iki <1/1000), labai retas (<1/10000) ir nežinomas (negali būti apskaičiuotas pagal turimus duomenis). Nepageidaujamų reakcijų tipas, sunkumas ir dažnis sevofluraną vartojusiems pacientams atitiko referencinį vaistinį preparatą vartojusiems pacientams pasireiškusias reakcijas. 1 Lentelė Dažniausios sevoflurano klinikinių tyrimų metu pasireiškusios nepageidaujamos reakcijos | Dažniausios sevoflurano klinikinių tyrimų metu pasireiškusios nepageidaujamos reakcijos | Dažniausios sevoflurano klinikinių tyrimų metu pasireiškusios nepageidaujamos reakcijos Organų sistemų klasė | Dažnis | Nepageidaujama reakcija Psichikos sutrikimai | Labai dažnas | Sujaudinimas Nervų sistemos sutrikimai | Dažnas | Mieguistumas Svaigulys Galvos skausmas Širdies sutrikimai | Labai dažnas Dažnas Nedažnas Dažnis nežinomas | Bradikardija Tachikardija Visiška atrioventrikulinė blokada QT pailgėjimas, susijęs su polimorfine skilveline paroksizmine tachikardija Kraujagyslių sutrikimai | Labai dažnas Dažnas | Hipotenzija Hipertenzija Kvėpavimo sistemos, krūtinės ląstos ir tarpuplaučio sutrikimai | Labai dažnas Dažnas | Kosulys Laringospazmas Kvėpavimo sutrikimai Virškinimo trakto sutrikimai | Labai dažnas Dažnas | Pykinimas Vėmimas Sustiprėjęs seilėtekis Bendrieji sutrikimai ir vartojimo vietos pažeidimai | Dažnas | Karščiavimas Šaltkrėtis Tyrimai | Dažnas | Nenormalus gliukozės kiekis kraujyje Nenormalūs kepenų funkcijos rodikliai* Nenormalus baltųjų kraujo ląstelių skaičius Padidėjusi fluoro koncentracija kraujyje** Sužalojimai, apsinuodijimai ir procedūrų komplikacijos | Dažnas | Hipotermija *Atsitiktiniai praeinantys kepenų funkcijos rodiklių pokyčiai buvo nustatyti naudojant sevofluraną ir lyginamuosius vaistinius preparatus. ** Praeinantis neorganinio fluoro junginių kiekio padidėjimas atsirado anestezijos sevofluranu metu ar po jos. Didžiausias neorganinio fluorido padidėjimas atsiranda per 2 valandas pabaigus anesteziją sevofluranu ir grįžta į priešoperacinį lygį po 48 valandų. Klinikinių tyrimų metu padidėjusi fluoridų koncentracija nebuvo susijusi su inkstų nepakankamumu. Patirtis vaistiniam preparatui patekus į rinką Nepageidaujamos reakcijos, kurias pranešė po to, kai sevofluranas buvo registruotas. Šiuos pranešimus savanoriškai pateikė pacientai ir jų dažnis nežinomas. Negalima nustatyti tikslaus dažnio ar sąsajos su sevoflurano naudojimu. 2 Lentelė Po vaistinio preparato registracijos stebėtų sevoflurano nepageidaujamų reakcijų santrauka | Po vaistinio preparato registracijos stebėtų sevoflurano nepageidaujamų reakcijų santrauka Organų sistemų klasė | Nepageidaujama reakcija Imuninės sistemos sutrikimai | Anafilaksinė reakcija *** Anafilaktoidinė reakcija Padidėjęs jautrumas*** Nervų sistemos sutrikimai | Traukuliai Distonija Širdies sutrikimai | Širdies sustojimas# Kvėpavimo sistemos, krūtinės ląstos ir tarpuplaučio sutrikimai | Bronchų spazmas Dispnėja*** Švokštimas*** Kepenų, tulžies pūslės ir latakų sutrikimai | Kepenų funkcijos nepakankamumas Kepenų nekrozė Hepatitas Odos ir poodinio audinio sutrikimai | Niežulys Išbėrimas*** Dilgėlinė Kontaktinis dermatitas*** Veido patinimas*** Bendrieji sutrikimai ir vartojimo vietos pažeidimai | Piktybinė hipertermija Nemalonus jausmas krūtinėje*** *** dažniausiai siejama su padidėjusiu jautrumu, ypač ryškios tuo atveju, jei įkvepiamieji anestetikai buvo vartojami ilgą laiką. # Yra buvę labai retų pranešimų apie širdies sustojimą, stebėtų vaistiniam preparatui patekus į rinką, kai buvo naudojamas sevofluranas. Pranešimas apie įtariamas nepageidaujamas reakcijas Svarbu pranešti apie įtariamas nepageidaujamas reakcijas, pastebėtas po vaistinio preparato registracijos, nes tai leidžia nuolat stebėti vaistinio preparato naudos ir rizikos santykį. Sveikatos priežiūros ar farmacijos specialistai turi pranešti apie bet kokias įtariamas nepageidaujamas reakcijas, tiesiogiai užpildę pranešimo formą internetu Tarnybos Vaistinių preparatų informacinėje sistemoje https://vapris.vvkt.lt/vvkt-web/public/nrvSpecialist arba užpildę Sveikatos priežiūros ar farmacijos specialisto pranešimo apie įtariamą nepageidaujamą reakciją (ĮNR) formą, kuri skelbiama https://www.vvkt.lt/index.php?1399030386, ir atsiųsti elektroniniu paštu (adresu [email protected]).