Valproate sodium Sandoz

Pirminės generalizuotos epilepsijos formos pasireiškiančios: tipiškais ar atipiškais absansų priepuoliais (petit mal), miokloniniais priepuoliais, toniniais-kloniniais priepuoliais (grand mal), mišriais toniniais-kloniniais ir absansų priepuoliais, atoniniais priepuoliais. Be to, vaistiniu preparatu gali būti gydoma epilepsija, kada tinkamai neveikia kiti antiepilepsiniai vaistiniai preparatai, pvz., židininės epilepsijos formos, pasireiškiančios: paprastais (židininiais) ar sudėtingais (psichomotoriniais) priepuoliais, priepuoliais su antrine generalizacija, ypač akineziniais ir atoniniais priepuoliais. Pirminę generalizuotą epilepsiją dažnai įmanoma gydyti vienu vaistiniu preparatu. Židininę epilepsiją, kaip ir antrinę generalizuotą ar mišrias pirminės generalizuotos ir židininės epilepsijos formas, daug dažniau iš pradžių reikia gydyti iš karto keliais vaistiniais preparatais. Manijos epizodų, sergant bipoliniu afektiniu sutrikimu, gydymas, kai ličio preparatai yra netoleruojami arba yra jų vartojimo kontraindikacijų. Pasibaigus manijos epizodui, galima apsvarstyti, ar gydymą tęsti pacientams, kurie reagavo į natrio valproatą ūmių manijos epizodų metu.

Valproate sodium Sandoz 500 mg pailginto atpalaidavimo tablečių draudžiama vartoti toliau išvardytais atvejais: Epilepsijos gydymas Nėščioms moterims, nebent nėra tinkamo alternatyvaus gydymo (žr. 4.4 ir 4.6 skyrius). Vaisingoms moterims, nebent yra tenkinamos nėštumo prevencijos programos sąlygos (žr. 4.4 ir 4.6 skyrius). Bipolinio sutrikimo gydymas Nėščioms moterims (žr. 4.4 ir 4.6 skyrius). Vaisingoms moterims, nebent yra tenkinamos nėštumo prevencijos programos sąlygos (žr. 4.4 ir 4.6 skyrius). Padidėjęs jautrumas natrio valproatui, valpro rūgščiai arba bet kuriai 6.1 skyriuje nurodytai pagalbinei medžiagai. Kepenų ir (arba) kasos pažeidimas. Ligoniui arba jo kraujo giminaičiams buvęs sunkus kepenų pažeidimas, ypač susijęs su vaistinio preparato vartojimu. Kepenų porfirija. Hemoraginė diatezė. Pacientams, kuriems nustatyti mitochondrijų fermentą γ polimerazę (POLG) koduojančio branduolio geno mutacijų sukeliami mitochondrijų sutrikimai, pvz., Alpers-Huttenlocher sindromas, taip pat vaikams iki dvejų metų, kuriems įtariamas su POLG susijęs sutrikimas (žr. 4.4 skyrių). Pacientai, kuriems nustatyta šlapalo apykaitos ciklo sutrikimų (žr. 4.4 skyrių).

Dozavimas Epilepsija Veiksminga dozė ir šio ilgalaikio gydymo trukmė turi būti nustatoma kiekvienam ligoniui, siekiant paskirti mažiausią dozę, užtikrinančią priepuolių nesikartojimą, ypač nėštumo metu. Dozės koregavimo laikotarpiu pacientą rekomenduojama stebėti. Nors patikimų sąsajų tarp paros dozės, vaistinio preparato kiekio plazmoje ir gydomojo poveikio nenustatyta, paprastai siekiama, kad natrio valproato kiekis kraujo plazmoje būtų 60-100 mikrogramų/ml (400-700 mikromolių/l). Vis dėlto, ligoniams, ypač vaikams, pageidaujamas poveikis gali atsirasti ir esant mažesnei arba didesnei vaistinio preparato koncentracijai kraujo plazmoje. Jei vartojama 35 mg natrio valproato /kg kūno svorio ar didesnė paros dozė, patariama stebėti vaistinio preparato kiekį kraujo plazmoje. Kai kuriais atvejais visiška organizmo reakcija į gydymą pasireiškė tik po 4-6 savaičių, todėl per anksti skirti didesnę už vidutinę paros dozę negalima. Didžiausia paros dozė yra 60 mg natrio valproato /kg kūno svorio. Ją viršyti draudžiama. Ankstesnį gydymą vaistinio preparato forma, kuri veikliąją medžiagą atpalaiduoja iš karto, pakeitus gydymu Valproate sodium Sandoz 500 mg pailginto atpalaidavimo tabletėmis būtina užtikrinti, kad serume būtų palaikoma pakankama vaistinio preparato koncentracija. Apskritai, vaistinio preparato galima skirti taip, kaip toliau nurodyta: Monoterapija Pradinė dozė Suaugę žmonės ir vaikai Iš pradžių reikia gerti 10-20 mg natrio valproato /kg kūno svorio paros dozę. Ją reikia gerti per du ar daugiau kartų valgio metu. Paros dozę reikia didinti kas savaitę po 5-10 mg/kg kūno svorio tol, kol atsiras pageidaujamas gydomasis poveikis. Palaikomoji dozė Vidutinė paros dozė yra 20-30 mg natrio valproato /kg kūno svorio. Suaugę žmonės. Paros dozė yra 9-35 mg natrio valproato /kg kūno svorio. Vaikų populiacija Paros dozė yra 15-60 mg natrio valproato /kg kūno svorio. Tiksliai apskaičiuoti dozę miligramais/ kilogramui kūno svorio nebūtina. Kai kuriems pacientams, kurie vartoja mažesnę dozę, paros dozę galima gerti iš karto, jei taip vartojamas vaistinis preparatas gerai toleruojamas. Optimali palaikomoji paros dozė paprastai geriama valgio metu iš karto arba padalinta į dvi vienkartines dozes. Valproate sodium Sandoz 500 mg pailginto atpalaidavimo tablečių gali būti vartojama vaikams, su sąlyga, kad jie šios formos tabletes galės nuryti. Kadangi Valproate sodium Sandoz 500 mg pailginto atpalaidavimo tabletės yra dalomos, jomis galima tiksliai priderinti dozę. Toliau pateiktos rekomenduojamos vidutinės natrio valproato paros dozės (lentelė orientacijai). Amžius | Kūno svoris (kg) | Vidutinė paros dozė (mg) 3-6 mėn. | 5,5-7,5 | 150 6-12 mėn. | 7,5-10 | 150-300 1-3 metai | 10-15 | 300-450 3-6 metai | 15-20 | 450-600 7-11 metų | 20-40 | 600-1200 12-17 metų | 40-60 | 1000-1500 Suaugę žmonės, įskaitant senyvus pacientus | 60 | 1200-2100 Kombinuotasis gydymas Jei Valproate sodium Sandoz 500 mg pailginto atpalaidavimo tabletėmis gydoma kartu su kitais vaistiniais preparatais ar šių tablečių pradedama vartoti vietoj kito vaistinio preparato, kad išvengti nepageidaujamo poveikio patariama apsvarstyti, ar nereikia mažinti minėtų tablečių arba anksčiau paskirto kito vaistinio preparato (ypač fenobarbitalio) dozę (žr. 4.5 skyrių). Jei prieš tai vartotas vaistinis preparatas nutraukiamas, tai reikia padaryti palaipsniui. Kadangi kitų antiepilepsinių vaistinių preparatų, pvz., fenobarbitalio, fenitoino, primidono ir karbamazepino fermentų indukciją sukeliantis poveikis yra grįžtamas, po minėtų vaistinių preparatų paskutinio vartojimo praėjus maždaug 4-6 savaitėms reikia išmatuoti valpro rūgšties kiekį serume ir prireikus sumažinti dozę. Manijos epizodai, sergant bipoliniu afektiniu sutrikimu Suaugusiesiems. Paros dozę kiekvienam pacientui individualiai turi nustatyti ir kontroliuoti gydantis gydytojas. Rekomenduojama pradinė paros dozė yra 750 mg. Be to, klinikiniais tyrimais taip pat nustatyta, kad 20 mg/kg kūno svorio pradinė valproato dozė yra pakankamai saugi. Pailginto atpalaidavimo farmacines formas galima vartoti vieną arba du kartus per parą. Dozę reikia didinti kaip įmanoma greičiau, kol bus pasiekta mažiausia terapinė dozė, sukelianti pageidaujamą klinikinį poveikį. Paros dozė kiekvienam pacientui individualiai nustatoma atsižvelgiant į klinikinį poveikį taip, kad būtų parinkta mažiausia veiksminga dozė. Vidutinė natrio valproato ir valpro rūgšties paros dozė paprastai yra nuo 1000 iki 2000 mg. Pacientus, kurie vartoja didesnę kaip 45 mg/kg kūno svorio paros dozę, reikia atidžiai stebėti. Manijos epizodų, sergant bipoliniu afektiniu sutrikimu, gydymą galima tęsti vartojant individualiai nustatytą mažiausią veiksmingą dozę. Vaikams ir paaugliams Valproate sodium Sandoz 500 mg pailginto atpalaidavimo tablečių veiksmingumas jaunesniems kaip 18 metų pacientams gydant manijos epizodus, sergant bipolinu afektiniu sutrikimu, nenustatytas. Dėl saugumo informacijos vaikams žr. 4.8 skyrių. Ypatingos populiacijos Senyviems pacientams Senyviems pacientams gali pakisti valproato farmakokinetika. Dozę reikia nustatyti pagal priepuolių kontroliavimą (žr. 5.2 skyrių). Pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi Pacientams, kurie serga inkstų nepakankamumu, gali reikėti mažinti dozę, o jeigu taikomas gydymas hemodializėmis, dozę gali reikėti didinti. Valproatas dializės metu yra šalinamas iš organizmo (žr. 4.9 skyrių). Dozę reikia koreguoti remiantis klinikine paciento stebėsena (žr. 4.4 skyrių). Pacientams, kurių kepenų funkcija sutrikusi Žr. 4.3 ir 4.4 skyrius. Moteriškos lyties vaikai, paauglės, vaisingo amžiaus moterys Gydymas valproatu turi būti pradėtas ir stebimas specialisto, turinčio patirties epilepsija arba bipoliniu sutrikimu sergantiems pacientams gydyti. Moteriškos lyties vaikai ir vaisingo amžiaus moterys valproato turi nevartoti, nebent kitoks gydymas yra neveiksmingas ar netoleruojamas. Gydymo nauda bei rizika turi būti atidžiai iš naujo apsvarstyta reguliarių gydymo peržiūrų metu. Valproatas skiriamas ir išduodamas vadovaujantis valproato nėštumo prevencijos programa (žr. 4.3 ir 4.4 skyrius). Pageidautina valproato, jei įmanoma, skirti monoterapijai ir mažiausią veiksmingą dozę bei pailginto atpalaidavimo forma. Paros dozė turi būti padalinta į bent dvi atskiras dozes (žr. 4.6 skyrių). Vyrai Rekomenduojama, kad gydymą Valproate sodium Sandoz pailginto atpalaidavimo tabletėmis pradėtų ir prižiūrėtų specialistas, turintis epilepsijos arba bipolinio sutrikimo gydymo patirties (žr. 4.4 ir 4.6 skyrius). Vartojimo metodas Tabletes (ar prireikus pusę tabletės) reikia nuryti nekramtytas, užsigeriant stikline gryno vandens (gėrimų, prisotintų angliarūgšte, vartoti negalima). Jei gydymo pradžioje ar jo metu pasireiškia virškinimo trakto dirginimas, tabletes reikia gerti valgio metu arba po jo.

Moteriškos lyties vaikai, vaisingo amžiaus moterys ir nėščios moterys Nėštumo prevencijos programa Valproatas yra labai teratogeniškas ir vaikams, kurių motinos nėštumo laikotarpiu vartojo valproato, yra didelė apsigimimų ir nervų sistemos raidos sutrikimų pasireiškimo rizika (žr. 4.6 skyrių). Valproate sodium Sandoz 500 mg pailginto atpalaidavimo tabletes draudžiama vartoti toliau išvardytais atvejais: Epilepsijos gydymas nėščioms moterims, nebent nėra tinkamo alternatyvaus gydymo (žr. 4.3 ir 4.6 skyrius) vaisingoms moterims, nebent laikomasi nėštumo prevencijos programos sąlygų (žr. 4.3 ir 4.6 skyrius) Bipolinio sutrikimo gydymas nėščioms moterims (žr. 4.3 ir 4.6 skyrius) vaisingoms moterims, nebent laikomasi nėštumo prevencijos programos sąlygų (žr. 4.3 ir 4.6 skyrius) Nėštumo prevencijos programos sąlygos Vaistinį preparatą skiriantis specialistas turi užtikrinti, kad: kiekvienu atveju būtų įvertintos individualios aplinkybės, į diskusiją įtraukiant pacientę, kad būtų užtikrintas jos įsitraukimas į gydymo procesą, aptartos gydymo galimybės ir užtikrinta, jog pacientė supranta riziką ir priemones, kurių reikia imtis rizikai sumažinti; visoms pacientėms moterims būtų įvertinta pastojimo galimybė; pacientė suprato ir pripažino apsigimimų ir nervų sistemos raidos sutrikimų pasireiškimo riziką, įskaitant rizikos dydį vaikams, kurių motinos nėštumo laikotarpiu vartojo valproato; pacientė suprato būtinybę atlikti nėštumo testą prieš gydymo pradžią ir pagal poreikį jo metu; pacientė buvo konsultuota dėl kontracepcijos ir gali laikytis veiksmingos kontracepcijos reikalavimų (daugiau informacijos pateikiama šio apibraukto įspėjimo poskyryje apie kontracepciją) be pertraukų visu gydymo valproatu laikotarpiu; pacientė suprato būtinybę, kad gydymą reguliariai (ne rečiau kaip kasmet) iš naujo įvertintų gydytojas, turintis epilepsijos ar bipolinio sutrikimo gydymo patirties; pacientė suprato, kad suplanavus pastoti, būtina nedelsiant kreiptis į gydytoją, kad tai būtų laiku (prieš pastojimą ir kontracepcijos nutraukimą) aptarta ir būtų pakeistas gydymas; pacientė suprato, kad pastojus būtina nedelsiant kreiptis į gydytoją; pacientė gavo paciento vadovą; pacientė pripažino, kad ji suprato su valproato vartojimu susijusius pavojus ir būtinas atsargumo priemones (Kasmetinė rizikos pripažinimo forma). Šios sąlygos yra taikomos ir moterims, kurios esamuoju laikotarpiu nėra lytiškai aktyvios, nebent vaistinį preparatą skiriantis specialistas mano, kad yra papildomų priežasčių, rodančių, kad pacientė negali pastoti. Moteriškos lyties vaikai Vaistinį preparatą skiriantis specialistas turi užtikrinti, kad moteriškos lyties vaiko tėvai ar globėjai suprato, kad būtina nedelsiant kreiptis specialistą, kai valproato vartojančiam moteriškos lyties vaikui prasideda pirmosios mėnesinės. Vaistinį preparatą skiriantis specialistas turi užtikrinti, kad moteriškos lyties vaiko, kuriai prasidėjo pirmosios mėnesinės, tėvai ar globėjai gavo išsamios informacijos apie apsigimimų ir nervų sistemos raidos sutrikimų pasireiškimo riziką, įskaitant rizikos dydį vaikams, kurių motinos nėštumo laikotarpiu vartojo valproato. Po to, kai pacientei prasideda pirmosios mėnesinės, vaistinį preparatą skiriantis specialistas turi kasmet įvertinti gydymo valproatu poreikį ir apsvarstyti alternatyvaus gydymo galimybes. Jei valproato vartojimas yra vienintelis tinkamas gydymas, su paciente būtina aptarti veiksmingo kontracepcijos metodo naudojimo būtinybę ir visas kitas nėštumo prevencijos programos sąlygas. Specialistas turi dėti visas įmanomas pastangas, kad moteriškos lyties vaikui būtų skirtas alternatyvus gydymas iki tol, kol suaugs. Nėštumo testas Prieš gydymo valproatu pradžią būtina paneigti nėštumą. Gydymo valproatu negalima pradėti vaisingoms moterims, jei jų nėštumo testo (kraujo plazmos nėštumo testo) rezultatas nėra neigiamas (tai turi patvirtinti sveikatos priežiūros specialistas), kad būtų išvengta netyčinio vartojimo nėštumo laikotarpiu. Kontracepcija Vaisingos moterys, kurioms yra skirtas gydymas valproatu, turi naudoti veiksmingą kontracepcijos metodą visu gydymo valproatu laikotarpiu be pertraukų. Tokioms pacientėms reikia pateikti išsamios informacijos apie nėštumo prevenciją ir nusiųsti konsultacijai dėl kontracepcijos, jei pacientė nenaudoja veiksmingo kontracepcijos metodo. Būtina naudoti bent vieną veiksmingą kontracepcijos metodą (geriausia, jei naudojamas nuo pacientės nepriklausomas metodas, pvz., gimdos spiralė ar implantas) arba dvi vienas kitą papildančias kontracepcijos priemones, įskaitant barjerinį metodą. Parenkant kontracepcijos metodą, būtina įvertinti individualias aplinkybes ir į diskusiją įtraukti pacientę, kad būtų užtikrintas pacientės bendradarbiavimas ir pasirinktos priemonės naudojimo nurodymų laikymasis. Net jei pacientei pasireiškia amenorėja, ji turi laikytis nurodymų dėl veiksmingos kontracepcijos. Specialisto atliekama kasmetinė gydymo peržiūra Specialistas turi ne rečiau kaip kasmet iš naujo įvertinti, ar valproato vartojimas yra tinkamiausias gydymas pacientei. Pradėdamas gydymą ir kiekvienos kasmetinės peržiūros metu specialistas turi aptarti kasmetinę rizikos pripažinimo formą ir užtikrinti, kad pacientė ją suprato. Nėštumo planavimas Jei epilepsijos indikacijai valproato vartojanti moteris planuoja pastoti, epilepsijos gydymo patirties turintis specialistas turi iš naujo įvertinti gydymą valproatu ir apsvarstyti alternatyvaus gydymo galimybes. Turi būti dedamos visos įmanomos pastangos, kad prieš pastojimą ir kontracepcijos nutraukimą būtų skirtas alternatyvus gydymas (žr. 4.6 skyrių). Jei gydymo pakeisti neįmanoma, moteris turi būti toliau konsultuojama dėl su valproatu susijusios rizikos negimusiam vaikui, kad būtų paremiamas jos informuotas sprendimas dėl šeimos planavimo. Jei bipolinio sutrikimo indikacijai (-oms) valproato vartojanti moteris planuoja pastoti, pacientę turi pakonsultuoti specialistas, turintis bipolinio sutrikimo gydymo patirties, turi būti nutrauktas gydymas valproatu ir (jei reikia) prieš pastojimą ir kontracepcijos nutraukimą pradėtas alternatyvus gydymas. Pastojus Jei valproato vartojanti moteris pastoja, ji turi būti nedelsiant nusiųsta specialisto konsultacijai, kad jis iš naujo įvertintų gydymą valproatu ir apsvarstytų alternatyvias galimybes. Pacientės, kurios nėštumo laikotarpiu vartojo valproato, ir jų partneriai turi būti nusiųsti specialisto, turinčio patirties teratologijoje, įvertinimui ir konsultacijai dėl poveikio nėštumui (žr. 4.6 skyrų). Vaistininkas turi užtikrinti, kad: pacientei kiekvieno valproato išdavimo metu būtų paduodama pacientės kortelė ir pacientė supranta jos turinį; pacientei buvo patarta planuotai ar neplanuotai pastojus nenutraukti valproato vartojimo ir nedelsiant kreiptis į specialistą. Edukacinė medžiaga Siekiant padėti sveikatos priežiūros specialistams ir pacientėms išvengti valproato ekspozicijos nėštumo laikotarpiu, registruotojas pateikia edukacinę medžiagą, kurioje akcentuojami įspėjimai ir pateikiamas valproato vartojimo vaisingoms moterims vadovas bei informacija apie nėštumo prevencijos programą. Pacientės vadovą ir pacientės kortelę būtina duoti visoms valproato vartojančioms vaisingoms moterims. Pradėdamas gydymą ir kiekvienos kasmetinės gydymo valproatu peržiūros metu specialistas turi naudoti kasmetinę rizikos pripažinimo formą. Vartojimas pacientams vyrams Retrospektyvus stebėjimo tyrimas rodo, kad vaikams, gimusiems vyrams, kurie buvo gydomi valproatu 3 mėnesių laikotarpiu iki partnerės apvaisinimo, yra didesnė nervų sistemos raidos sutrikimų (NSRS) rizika, palyginus su vaikais, kurių tėvai buvo gydomi lamotriginu arba levetiracetamu (žr. 4.6 skyrių). Laikantis atsargumo priemonių, vaistinį preparatą skiriantys specialistai turi informuoti pacientus vyrus apie tokią galimą riziką (žr. 4.6 skyrių) ir aptarti poreikį apsvarstyti veiksmingos kontracepcijos naudojimą (ir jų partnerėms moterims) gydymo valproatu metu ir mažiausiai 3 mėnesius po gydymo nutraukimo. Pacientai vyrai negali būti spermos donorais gydymo valproatu metu ir mažiausiai 3 mėnesius po gydymo nutraukimo. Būtina, kad vaistinį preparatą skiriantis specialistas reguliariai peržiūrėtų valproato vartojančių pacientų vyrų gydymą ir įvertintų, ar valproatas išlieka jiems labiausiai tinkantis vaistinis preparatas. Jei vyras planuoja susilaukti vaiko, būtina apsvarstyti tinkamas gydymo alternatyvas ir jas aptarti su pacientu. Kiekvienu atveju reikia įvertinti individualias aplinkybes. Rekomenduojama pasitarti su specialistais, turinčiais epilepsijos arba bipolinio sutrikimo gydymo patirties. Sveikatos priežiūros specialistams ir pacientams vyrams yra sukurta mokomoji medžiaga. Valproatą vartojantiems pacientams vyrams turi būti pateiktas paciento vadovas. Vaistiniai preparatai, kurių sudėtyje yra estrogenų Kartu vartojant vaistinių preparatų, kurių sudėtyje yra estrogenų, įskaitant hormoninius kontraceptikus, kurių sudėtyje yra estrogenų, gali sumažėti valproato veiksmingumas (žr. 4.5 skyrių). Vaistinį preparatą skiriantys specialistai turi stebėti klinikinį atsaką (traukulių ar nuotaikos suvaldymą) pradedant ar nutraukiant gydymą vaistiniais preparatais, kurių sudėtyje yra estrogenų. Kita vertus, valproatas nemažina hormoninių kontraceptikų veiksmingumo. Kraujodara Trombocitopenija, aplazinė anemija, agranulocitozė ir pancitopenija yra susijusios su valproatu ir retkarčiais gali tapti sunkiomis (žr. 4.8 skyrių). Prieš pradedant gydymą ir prieš chirurginę ar odontologinę operaciją bei savaiminių kraujosruvų ar kraujavimo atveju patariama patikrinti kiekybinę kraujo ląstelių sudėtį, nustatyti trombocitų kiekį, kraujavimo laiką ir ištirti kraujo krešėjimą. Valproato vartojant kartu su kvetiapinu padaugėja leukopenijos atvejų. Kaulų čiulpų pažeidimas Pacientus, kuriems yra buvę kaulų čiulpų pažeidimų, būtina nuolat atidžiai stebėti. Kepenų funkcijos sutrikimas Pacientams išgėrus natrio valproato, retai pastebėta sunkaus kepenų pažeidimo, įskaitant kepenų funkcijos nepakankamumą (kartais mirtiną), atvejų. Didžiausia minėto sutrikimo rizika, ypač per pirmuosius 6 gydymo mėnesius, yra kūdikiams ir jaunesniems kaip 3 metų vaikams, sergantiems sunkia epilepsijos forma, ypač jei ji susijusi su smegenų pažeidimu, protiniu atsilikimu, genetiniais degeneraciniais pokyčiais ir (arba) žinomu medžiagų apykaitos sutrikimu (pvz., karnitino, šlapalo apykaitos ciklo fermentų trūkumu) ir (arba) ligoniams, kuriems buvo sutrikusi kepenų funkcija. Vyresniems kaip 3 metų amžiaus vaikams kepenų pažeidimo rizika mažėja. Toksinio poveikio kepenims rizika didesnė, jei pacientas, ypač labai jaunas vaikas, gydomas valpro rūgštimi kartu su kitais antiepilepsiniais vaistiniais preparatais. Jaunesniems nei 3 metų vaikams nerekomenduojama kartu vartoti salicilatų, dėl galimo hepatotoksiškumo. Jei manoma, jog reikia skirti Valproate sodium Sandoz pailginto atpalaidavimo tablečių, jaunesnius negu 3 metų pacientus rekomenduojama gydyti tik vienu minėtu vaistiniu preparatu, tačiau prieš gydymą būtina apsvarstyti galimos naudos ir kepenų pažeidimo bei kasos uždegimo rizikos santykį. Klinikiniai simptomai Klinikiniai simptomai yra svarbiausi ankstyvam diagnozės nustatymui. Būtina atkreipti dėmesį į toliau išvardytus sutrikimus, kurių gali būti prieš geltą: atsiranda nespecifinių simptomų (astenija, anoreksija, apatija, mieguistumas), kurie kartais būna susiję su pasikartojančiu vėmimu ir pilvo skausmu; vėl prasideda arba pasunkėja traukulių priepuoliai; pailgėja kraujavimo laikas. Ligonius ar tėvus (jei ligonis yra vaikas) reikia įspėti, kad atsiradus minėtų požymių, būtina nedelsiant pranešti gydytojui. Kepenų funkcijos stebėjimas dėl galimo hepatotoksinio poveikio Kepenų funkciją reikia ištirti prieš gydymą ir vėliau, t. y. per pirmus 6 gydymo mėnesius, ją reguliariai tikrinti. Ypatingai svarbus protrombino laiko pailgėjimas, kuris yra būdingas baltymų sintezės sutrikimui. Jei labai pakinta kepenų funkcijos tyrimų rodmenys (transaminazių aktyvumas, fibrinogeno koaguliacijos faktorių ir (arba) bilirubino koncentracija), gydymą reikia nutraukti. Jei kartu vartojama salicilatų, dėl atsargumo jų vartojimą būtina nutraukti, nes valpro rūgšties sukeltas toksinis poveikis kepenims gali būti labai panašus į Rėjaus sindromą. Vartojant valpro rūgšties, kaip ir kitų antiepilepsinių vaistinių preparatų, gydymo pradžioje gali laikinai padidėti kai kurių transaminazių aktyvumas. Šis pokytis nesukelia klinikinių simptomų. Jei pastebimas minėtas pokytis, rekomenduojama atlikti išsamesnius tyrimus, įskaitant protrombino laiko nustatymą, apsvarstyti, ar nereikia koreguoti dozės ir prireikus pakartoti tyrimus. Kasos uždegimas Labai retai pastebėta sunkaus kasos uždegimo, net mirtino, atvejų. Tokio sutrikimo rizika yra didesnė mažiems vaikams. Ji mažėja didėjant paciento amžiui. Kasos uždegimo rizikos faktoriai gali būti sunkūs priepuoliai, neurologiniai sklaidos defektai ir kartu vartojami kiti antiepilepsiniai vaistiniai preparatai. Jei kepenų funkcijos nepakankamumas pasireiškia kartu su kasos uždegimu, dažniau galima ligonio mirtis. Jei vartojant valproato atsiranda ūminis pilvo skausmas, ligonį reikia nedelsiant ištirti ir, nustačius kasos uždegimą, gydymą natrio valproatu iš karto nutraukti. Be to, būtina apsvarstyti, ar nereikia nedelsiant nutraukti gydymo natrio valproatu, jei atsiranda toliau išvardytų simptomų Dėl neaiškių priežasčių pablogėja bendroji būklė, nustatoma klinikinių kepenų ir (arba) kasos pažeidimo simptomų, sutrinka krešėjimas, daugiau negu 2-3 kartus padidėja, net be klinikinių simptomų, SGPT (serumo gliutamatpiruvattransaminazė) ar SGOT (serumo gliutamatoksaloacetattransaminazė) aktyvumas (reikia atsižvelgti į kitų kartu vartojamų vaistinių preparatų sukeltos kepenų fermentų indukcijos galimybę), vidutiniškas (1-1,5 karto) SGPT ar SGOT aktyvumo padidėjimas pasireiškia kartu su karščiavimą sukeliančia ūmine infekcine liga, pastebimai pablogėja krešėjimo rodmenys, pasireiškia nuo dozės nepriklausomas nepageidaujamas poveikis. Hiperamonemija ir su ja susiję neurologiniai simptomai Jei įtariama, jog sutrikęs šlapalo apykaitos ciklo fermentų aktyvumas, prieš gydymą reikia ištirti medžiagų apykaitą, kadangi vartojant valpro rūgšties yra hiperamonemijos rizika (žr. 4.3 skyrių). Valpro rūgšties vartojantys pacientai, kuriems išsivysto hiperamonemija, taip pat turi būti ištirti dėl šlapalo apykaitos ciklo defektų. Jei dėl toksinio poveikio simptomų, pvz., padidėjusios apatijos, mieguistumo, vėmimo, hipotenzijos ar priepuolių padažnėjimo, būtina staiga nutraukti valpro rūgšties vartojimą, nutraukimo metu reikia vartoti pakankamą kitos antiepilepsinės medžiagos dozę. Pacientai, kuriems nustatyta arba įtariama mitochondrijų liga Valproatas gali paskatinti arba pasunkinti mitochondrijų DNR ir branduolyje užkoduoto POLG geno mutacijų sukeliamų mitochondrijų ligų klinikinius požymius. Visų pirma tarp pacientų, kuriems nustatyti paveldimi, mitochondrijų fermento γ polimerazės (POLG) geno mutacijų sukeliami neurometaboliniai sindromai, pvz., Alpers-Huttenlocher sindromas, nustatyta daug valproato sukelto ūminio kepenų nepakankamumo ir su kepenų sutrikimu susijusios mirties atvejų. Su POLG susijusius sutrikimus reikėtų įtarti pacientams, kurių šeimos nariams nustatytas su POLG susijęs sutrikimas arba kuriems pasireiškia simptomai, galintys būti tokio sutrikimo požymiais, įskaitant, pvz., nepaaiškinamą encefalopatiją, gydymui atsparią epilepsiją (židininę, miokloninę), esamą epilepsinę būklę (status epilepticus), sulėtėjusią raidą, psichomotorinę regresiją, aksoninę sensomotorinę neuropatiją, miopatiją, smegenėlių ataksiją, oftalmoplegiją arba komplikuotą migreną su okcipitaline aura. Tyrimai dėl POLG mutacijos turi būti atliekami vadovaujantis dabartine klinikine diagnostinio tokių sutrikimų vertinimo praktika (žr. 4.3 skyrių). Priepuolių pasunkėjimas Pradėtas vartoti vaistinis preparatas nuo epilepsijos retais atvejais gali privesti prie priepuolių pasunkėjimo ar naujų rūšių priepuolių atsiradimo. Pacientai turi būti informuoti, kad priepuolių pasunkėjimo atveju būtina nedelsiant kreiptis į savo gydytoją (žr. 4.8 skyrių). Priepuolių provokavimas Valproate sodium Sandoz neskatina toninių-kloninių ar sudėtinių židininių priepuolių vystymosi, kas svarbu pacientams, patiriantiems absansų priepuolių. Gali būti provokuojami astatiniai-miokloniniai priepuoliai, tačiau tai būna retai. Vaistinio preparato sąveika su karbapenemų grupės medžiagomis Valpro rūgšties/natrio valproato ir karbapenemų grupės medžiagų vartojimas kartu yra nerekomenduojamas (žr. 4.5 skyrių). Inkstų funkcijos sutrikimas Valproato vartojimas gali privesti prie tariamai teigiamų reakcijų ketoninių kūnų nustatymui šlapime taikant įprastinį nitroprusido metodą. Kūno svorio didėjimas Pacientus reikia perspėti, kad gydymo pradžioje gali didėti kūno svoris, todėl būtina imtis reikalingų priemonių, kad minėtas poveikis būtų mažiausiais (žr. 4.8 skyrių). Kadangi svorio didėjimas yra kiaušidžių policistozės sindromo rizikos faktorius, jį reikia kruopščiai stebėti. Pacientai sergantys sistemine raudonąja vilklige Valpro rūgštis gali, nors retai, skatinti sisteminės raudonosios vilkligės atsiradimą ir ligoniams, sergantiems šia liga, sukelti jos paūmėjimą, todėl pacientams, sergantiems sistemine raudonąja vilklige, būtina apsvarstyti gydymo Valproate sodium Sandoz pailginto atpalaidavimo tabletėmis naudos ir rizikos santykį. Minčių apie savižudybę ir savižudiško elgesio rizika Minčių apie savižudybę ir bandymų nusižudyti buvo užregistruota ligoniams, kurie buvo gydomi antiepilepsiniais vaistiniais preparatais esant įvairioms indikacijoms. Atsitiktinių imčių placebu kontroliuojamų klinikinių tyrimų metaanalizės duomenys taip pat parodė šiek tiek padidėjusią minčių apie savižudybę ir bandymo nusižudyti riziką. Šios rizikos mechanizmas nėra aiškus, ir turimi duomenys neatmeta padidėjusios rizikos galimybės valproatui. Taigi pacientai turi būti stebimi dėl minčių apie savižudybę bei bandymo nusižudyti požymių ir atitinkamas gydymas turi būti apsvarstytas. Ligonius (ir jų globėjus) reikia įspėti, kad kreiptųsi į gydytoją dėl patarimo, jei pasireiškia minčių apie savižudybę bei bandymo nusižudyti požymių. Kita Lamotrigino ir valpro rūgšties derinys sukelia (sunkių) odos reakcijų, rizikos padidėjimą, ypač vaikams. Sunkios odos nepageidaujamos reakcijos ir angioneurozinė edema Gauta pranešimų apie sunkias odos nepageidaujamas reakcijas (SONR), tokias kaip Stivenso-Džonsono sindromas (angl. Stevens-Johnson Syndrome, SJS), toksinė epidermio nekrolizė (TEN), reakcija į vaistinį preparatą su eozinofilija ir sisteminiais simptomais (angl. Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms, DRESS), daugiaformė eritema ir angioneurozinė edema, susijusias su gydymu valproatu. Pacientus reikia informuoti, kokie yra sunkių nepageidaujamų odos reakcijų požymiai ir simptomai, ir juos atidžiai stebėti. Jeigu atsiranda SONR arba angioneurozinės edemos požymių, būtina nedelsiant įvertinti būklę ir, jeigu patvirtinama SONR arba angioneurozinės edemos diagnozė, nutraukti gydymą. II tipo karnitino palmitoiltransferazės (KPT) stoka Pacientai, kuriems yra II tipo karnitino palmitoiltransferazės (KPT) stoka, turi būti perspėti, kad jiems gydymo valproatu metu yra didesnė rabdomiolizės rizika. Alkoholis Gydymo valproatu metu nerekomenduojama gerti alkoholio. Valproate sodium Sandoz 500 mg pailginto atpalaidavimo tabletėje yra natrio. Šio vaistinio preparato tabletėje yra 49,2 mg natrio, tai atitinka apytikriai 2,5 % didžiausios PSO rekomenduojamos paros normos suaugusiesiems, kuri yra 2 g natrio. Didžiausia valproato paros dozė (60 mg/kg kūno svorio/per parą) atitinka apytikriai 22 % PSO rekomenduoto maksimalaus natrio suvartojimo per parą 75 kg pacientui. Laikoma, kad Valproate sodium Sandoz 500 mg pailginto atpalaidavimo tabletėje natrio kiekis yra didelis. Į tai ypač turi atsižvelgti tie, kurie laikosi dietos su mažu druskos kiekiu. Pastaba Valproate sodium Sandoz pailginto atpalaidavimo tablečių matrica gali būti pašalinama iš organizmo su išmatomis.

Virškinimo trakto sutrikimai (pykinimas, skrandžio skausmas, viduriavimas) dažnai pasireiškia gydymo pradžioje, bet paprastai, net nenutraukus gydymo, po kelių dienų išnyksta. Šias problemas galima išspręsti Valproate sodium Sandoz vartojant valgio metu arba po jo. Nepageidaujamo poveikio dažnis apibūdinamas taip: labai dažnas (≥ 1/10), dažnas (nuo ≥ 1/100 iki < 1/10), nedažnas (nuo ≥ 1/1 000 iki < 1/100), retas (nuo ≥ 1/10 000 iki < 1/1 000), labai retas (< 1/10 000) ir nežinomas (negali būti apskaičiuotas pagal turimus duomenis). Gerybiniai, piktybiniai ir nepatikslinti navikai (tarp jų cistos ir polipai) Retas Mielodisplazijos sindromas. Kraujo ir limfinės sistemos sutrikimai Dažnas Anemija, trombocitopenija (pastarosios rizika yra susijusi su doze ir santykinai dažnesnė moterims bei senyviems žmonėms). Nedažnas Leukopenija, pancitopenija. Retas VIII faktoriaus stoka, kaulų čiulpų nepakankamumas, įskaitant visišką raudonųjų ląstelių aplaziją ir agranulocitozę, makrocitinę anemiją, makrocitozę. Dažnis nežinomas Limfocitozė, pailgėjęs kraujavimo laikas*. * Dėl sutrikusios trombocitų agregacijos ir (arba) dėl VIII/von Wilebrand faktoriaus stokos sukeltos trombocitopatijos. Imuninės sistemos sutrikimai Dažnas Padidėjęs jautrumas. Retas Sisteminė raudonoji vilkligė. Endokrininiai sutrikimai Nedažnas Sutrikusios antidiurezinio hormono sekrecijos (SADHS) sindromas, hiperandrogenizmas (hirsutizmas, virilizmas, aknė, vyriškojo pobūdžio plikimas ir (arba) padidėjęs androgenų kiekis). Retas Hipotirozė. Metabolizmo ir mitybos sutrikimai Dažnas Hiponatremija Retas Hiperamonemija (žr. 4.4 skyrių)*, nutukimas. *Hiperamonemija be kepenų funkcijos sutrikimo simptomų. Dėl jos gydymą nutraukti nebūtina. Be to, gauta pranešimų apie su neurologiniais simptomais susijusią hiperamonemiją. Tokiu atveju būtina apgalvoti papildomus tyrimus. Psichikos sutrikimai Dažnas Sumišimo būsena, agresyvumas*, sujaudinimas*, dėmesingumo sutrikimas*, haliucinacijos. Retas Nenormalus elgesys*, psichomotorinis hiperaktyvumas*, mokymosi sutrikimas*. * Ypač vaikams. Nervų sistemos sutrikimai Labai dažnas Drebulys. Dažnas Svaigulys, ekstrapiramidiniai sutrikimai, kurie gali būti negrįžtami, traukuliai (žr. 4.4 skyrių), mieguistumas, stuporas*, atminties pablogėjimas, galvos skausmas, nistagmas. Nedažnas Letargija*, koma*, encefalopatija*, traukulių pasunkėjimas (žr. 4.4 skyrių), laikinas parkinsonizmas, ataksija, parestezija. Retas Su laikina smegenų atrofija susijusi laikina demencija, kognityvinis sutrikimas. Dažnis nežinomas Apatija (kombinuotojo gydymo su kitais vaistiniais preparatais nuo epilepsijos atveju), raminamasis poveikis. Diplopija. *Nedažnai progresuojantis iki laikinos komos (encefalopatijos). Tai liečia kelis pavienius atvejus ar atvejus, kurie buvo susiję su priepuolių pasireiškimo padažnėjimu gydymo metu. Simptomai išnyko po gydymo nutraukimo arba dozės sumažinimo. Dauguma šių atvejų pasireiškė kombinuotojo gydymo metu (ypač kartu vartojant fenobarbitalio arba topiramato) arba po staigaus dozės padidinimo. Ausų ir labirintų sutrikimai Dažnas Klausos netekimas (laikinas ir nuolatinis). Kraujagyslių sutrikimai Dažnas Kraujavimas. Nedažnas Odos vaskulitas. Kvėpavimo sistemos, krūtinės ląstos ir tarpuplaučio sutrikimai Nedažnas Skystis pleuros ertmėje (eozinofilinis) Virškinimo trakto sutrikimai Labai dažnas Pykinimas*. Dažnas Skausmas viršutinėje pilvo dalyje, viduriavimas, vėmimas*, dantenų liga (daugiausia - dantenų hiperplazija), stomatitas Nedažnas Kasos uždegimas (retkarčiais mirtinas, žr. 4.4 skyrių), padidėjęs seilių išsiskyrimas. Dažnis nežinomas Virškinimo trakto sutrikimai*, vidurių užkietėjimas, sumažėjęs arba padidėjęs apetitas. *Tai paprastai yra laikina ir pasireiškia gydymo pradžioje. Kepenų, tulžies pūslės ir latakų sutrikimai Dažnas Kepenų pakenkimas (žr. 4.4 skyrių). Retas Porfirija. Odos ir poodinio audinio sutrikimai Dažnas Plikimas, nago ir jo guolio sutrikimai. Nedažnas Angioneurozinė edema, plaukų pokyčiai (įskaitant nenormalią plauko struktūrą, plaukų spalvos pokyčius, nenormalų plaukų augimą). Retas Reakciją į vaistinį preparatą su eozinofilija ir sisteminiais simptomais (angl. DRESS), toksinė epidermio nekrolizė, Stivenso-Džonsono (Stevens-Johnson) sindromas, toksinė epidermio nekrolizė. Dažnis bežinomas Hiperpigmentacija Skeleto, raumenų ir jungiamojo audinio sutrikimai Gauta pranešimų apie kaulų tankio sumažėjimo, osteopenijos, osteoporozės ir kaulų lūžių atvejus pacientams, kurie buvo ilgai gydomi natrio valproatu. Poveikio kaulų metabolizmui mechanizmas yra nežinomas. Retas Rabdomiolizė (žr. 4.4 skyrių). Inkstų ir šlapimo takų sutrikimai Nedažnas Inkstų nepakankamumas. Retas Šlapimo nelaikymas, Fanconi sindromas, tubulointersticinis nefritas. Lytinės sistemos ir krūties sutrikimai Dažnas Dismenorėja. Nereguliarios mėnesinės. Nedažnas Amenorėja. Retas Vyrų nevaisingumas, policistinės kiaušidės. Labai retas Ginekomastija. Įgimtos, šeiminės ir genetinės ligos Įgimti sklaidos defektai ir raidos sutrikimai (žr. 4.4 skyrių ir 4.6 skyrių). Bendrieji sutrikimai ir vartojimo vietos pažeidimai Nedažnas Periferinė edema, hipotermija. Tyrimai Dažnas Svorio padidėjimas* arba netekimas. Retas Krešėjimo faktorių (mažiausiai vieno) sumažėjimas, nenormalūs krešėjimo tyrimų rezultatai (pvz., pailgėjęs protrombino laikas [žr. 4.4 skyrių], aktyvintas dalinis tromboplastino laikas, pailgėjęs trombino laikas, padidėjęs TNS [žr. 4.4 ir 4.6 skyrius]). Gali pasireikšti biotino ir (arba) biotinidazės stoka. *Turi būti kruopščiai kontroliuojamas svorio didėjimas, kadangi jis yra policistinių kiaušidžių sindromo rizikos faktorius (žr. 4.4 skyrių). Vaikų populiacija Valproato saugumo savybės vaikų populiacijoje yra panašios į nustatytas suaugusiesiems, tačiau kai kurios nepageidaujamos reakcijos į vaistinį preparatą būna sunkesnės ar daugiausia nustatytos vaikų populiacijoje. Yra didesnė sunkios kepenų pažaidos atsiradimo rizika kūdikiams ir mažiems vaikams, ypač jaunesniems kaip 3 metų. Be to, mažiems vaikams yra didesnė pankreatito pasireiškimo rizika. Tokia rizika mažėja didėjant paciento amžiui (žr. 4.4 skyrių). Psichikos sutrikimų, tokių kaip agresija, ažitacija, dėmesio sukaupimo sutrikimas, nenormalus elgesys, psichomotorinis hiperaktyvumas ir mokymosi sutrikimas, yra daugiausia nustatyta vaikų populiacijoje. Pranešimas apie įtariamas nepageidaujamas reakcijas Svarbu pranešti apie įtariamas nepageidaujamas reakcijas, pastebėtas po vaistinio preparato registracijos, nes tai leidžia nuolat stebėti vaistinio preparato naudos ir rizikos santykį. Sveikatos priežiūros ar farmacijos specialistai turi pranešti apie bet kokias įtariamas nepageidaujamas reakcijas, užpildę ir pateikę pranešimo formą Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos tinklalapyje https://vvkt.lrv.lt/lt/ nurodytais būdais.