WARFARIN-GRINDEKS

Padidėjęs jautrumas veikliajai arba bet kuriai 6.1 skyriuje nurodytai pagalbinei medžiagai. Pirmasis nėštumo trimestras ir paskutiniosios keturios nėštumo savaitės (žr. 4.6 skyrių). Polinkis kraujuoti (von Vilebrando liga, hemofilijos, trombocitopenija, sutrikusi trombocitų funkcija). Sunkus kepenų nepakankamumas ir kepenų cirozė. Negydoma ar nekontroliuojama hipertenzija. Neseniai buvęs intrakranijinis kraujavimas. Padidėjęs intrakranijinio kraujavimo pavojus, pvz., smegenų arterijų aneurizma. Polinkis griūti, dėl neurologinių arba kitokių sveikatos sutrikimų. Neseniai atlikta/artimiausioje ateityje planuojama centrinės nervų sistemos ar akių operacija. Būklės, dėl kurių gali kraujuoti iš virškinimo trakto ar šlapimo takų, pvz., anksčiau buvęs kraujavimas iš virškinimo trakto, divertikuliozė ar piktybinis navikas. Infekcinis endokarditas (žr. 4.4.skyrių) ar skystis perikarde. Demencija, psichozės, alkoholizmas ir kitos būklės, kai ligonis gali nesilaikyti gydymo režimo, todėl nesaugu vartoti antikoaguliantus.

Dozavimas Siektinos INR ribos vartojant geriamuosius antikoaguliantus: Tromboembolinių komplikacijų profilaktikai pacientams su dirbtiniais širdies vožtuvais: tarptautinis normalizuotas santykis (angl. INR) 2,5-3,5. Kitos indikacijos: INR 2,0-3,0. Suaugusiesiems: Normaliai sveriantiems pacientams, kurių savaiminis INR prieš gydymo pradžią mažesnis kaip 1,2, skiriama po 10 mg varfarino 3 dienas iš eilės. Toliau dozuojama taip, kaip nurodyta lentelėje žemiau (1 lentelė) pagal INR rodmenį, nustatytą ketvirtąją dieną. Ambulatoriškai gydomiems pacientams ir tiems, kuriems yra įgimtas baltymo C ar baltymo S trūkumas (žr. 4.4 ir 4.8 skyrius), rekomenduojama pradinė varfarino (*) dozė yra 5 mg 3 dienas iš eilės. Toliau dozuojama taip, kaip nurodyta lentelėje žemiau (1 lentelė) pagal INR rodmenį, nustatytą ketvirtąją dieną. Senyviems, smulkiems žmonėms, tiems, kurių savaiminis INR prieš gydymo pradžią yra didesnis kaip 1,2, taip pat tiems, kurie serga kai kuriomis ligomis (žr. 4.4 skyrių) ar vartoja vaistinius preparatus (žr. 4.5 skyrių), veikiančius gydymo antikoaguliantais efektyvumą, rekomenduojama pradinė varfarino (*) dozė yra 5 mg 2 dienas iš eilės. Toliau dozuojama taip, kaip nurodyta lentelėje žemiau (1 lentelė) pagal INR rodmenį, nustatytą ketvirtąją dieną. 1 lentelė Dozavimas suaugusiesiems Diena | INR | Varfarino dozė, mg per parą 1-oji | - | 10 (5*) 2-oji | - | 10 (5*) 3-ioji | <2,0 2,0-2,4 2,5-2,9 3,0-3,4 3,5-4,0 >4,0 | 10 (5*) 5 3 2,5 1,5 Vieną dieną nevartoti 4-6-oji | <1,4 1,4-1,9 2,0-2,4 2,5-2,9 3,0-3,9 4,0-4,5 >4,5 | 10 7,5 5 4,5 3 Vieną dieną nevartoti, paskui po 1,5 2 dienas nevartoti, paskui po 1,5 7-oji | 1,1-1,4 1,5-1,9 2,0-3,0 3,1-4,0 >4,5 | Varfarino savaitės dozė Didinti iki 20 % Didinti iki 10 % Dozės nekeisti Mažinti iki 10 % Nevartoti, kol INR<4,5, paskui vartoti iki 20 % mažesnę dozę INR reikia nustatyti kasdien, kol bus pasiektas pastovus reikiamas rodmuo, paprastai tai užtrunka 5-6 dienas nuo gydymo pradžios. Paskui INR galima tirti kas savaitę, toliau intervalą ilginti iki 4 savaičių. Pacientams, kuriems INR rodmuo labai svyruoja, kurie serga kepenų liga ar bet kokia kita liga, veikiančia vitamino K absorbciją, jį reikia tirti dažniau kaip kas 4 savaites. Pradėjus vartoti naują vaistinį preparatą ar nustojus vartoti senąjį, reikia dažniau nustatyti INR. Kai gydoma ilgai, varfarino savaitės dozė turėtų būti koreguojama taip, kaip nurodyta aukščiau. Jei dozę reikia koreguoti, INR reikia nustatyti praėjus 1-2 savaitėms po dozės keitimo, paskui vėl kas 4 savaites. Vaikų populiacija Vaikus pradeda gydyti antikoaguliantais ir juos stebi pediatrai. Lentelėje nurodyta, kaip koreguoti dozes. 2 lentelė Dozavimas vaikams I 1-oji diena | Jei pradinis INR yra 1,0-1,3, pradinė dozė –0,2 mg/kg per os II Pirmosios 2-4 dienos, jei INR: 1,1-1,3 1,4-1,9 2,0-3,0 3,1-3,5 >3,5 | Veiksmai Kartoti pradinę dozę 50 % pradinės dozės 50 % pradinės dozės 25 % pradinės dozės Nevartoti, kol INR bus <3,5, paskui vėl pradėti gerti 50 % mažesnę dozę negu vartota anksčiau III Palaikymas, jei INR yra 1,1-1,4 1,5-1,9 2,0-3,0 3,1-3,5 >3,5 | Veiksmai (savaitės dozė) Dozę didinti iki 20 % Dozę didinti iki 10 % Dozės nekeisti Dozę mažinti iki 10 % Nevartoti, kol INR bus <3,5, paskui vėl pradėti gerti 20 % mažesnę dozę negu vartota anksčiau Planinė chirurginė operacija Prieš operaciją, per operaciją ir po jos antikoaguliantais galima gydyti taip, kaip nurodyta žemiau (jei reikia greitai panaikinti geriamųjų antikoaguliantų poveikį, žr. 4.9 skyrių). Nustatyti INR 1 savaitę prieš numatomą operaciją. Nustoti vartoti varfariną 1-5 dienas prieš operaciją. Jei pacientui yra didelė trombozės rizika, profilaktiškai po oda galima leisti mažos molekulinės masės hepariną. Varfarino pertraukos trukmė priklauso nuo INR. Varfariną nustoti vartoti: 5 dienas prieš operaciją, jei INR>4,0; 3 dienas prieš operaciją, jei INR = 3,0-4,0; 2 dienas prieš operaciją, jei INR = 2,0-3,0. Nustatyti INR vakare prieš operaciją ir išgerti ar suleisti į veną 0,5-1 mg vitamino K1, jei INR >1,8. Įvertinti, ar operacijos dieną reikia nefrakcionuoto heparino infuzijos ar profilaktinio gydymo mažos molekulinės masės heparinu. Penkias – septynias (5-7) dienas po chirurginės operacijos leisti mažos molekulinės masės hepariną po oda ir kartu atnaujinti varfarino vartojimą. Po mažos chirurginės intervencijos normalią palaikomąją varfarino dozę toliau vartoti operacijos dienos vakare, o po didelės chirurginės operacijos – tą dieną, kai pradedama maitinti enteriškai. Senyviems pacientams Senyviems pacientams reikia vartoti mažesnę dozę nei jaunesniems suaugusiesiems. Amžius įtakos varfarino farmakokinetikai neturi, dozę mažinti reikia dėl farmakodinamikos pokyčių. Pacientams, kurių kepenų funkcija sutrikusi Pacientams, kurių kepenų funkcija sutrikusi, varfarino dozę gali tekti mažinti. Dėl kepenų funkcijos sutrikimo varfarino poveikis gali sustiprėti, kadangi slopinama krešėjimo faktorių sintezė ir lėtėja varfarino metabolizmas (žr. 4.3 ir 4.4 skyrius). Pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi Pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi, varfarino dozę gali reikėti mažinti arba didinti (tai priklauso nuo kitų ligų, kuriomis pacientas serga) (žr. 4.4 ir 5.2 skyrius). Vartojimo metodas Vartoti per burną.

Jei būtinas greitas antitrombozinis poveikis, reikia pradėti gydyti heparinu. Paskui toliau gydoma heparinu ir pradedama vartoti varfariną mažiausiai 5-7 dienas, kol bent 2 dienas bus reikiamas INR rodmuo (žr. 4.2 skyrių). Yra didelė varfarino ir kartu vartojamų kitų vaistinių preparatų, augalinių preparatų ar maisto papildų sąveikos pasireiškimo rizika. Jei varfarino vartojimo laikotarpiu pradedamas arba baigiamas gydymas kitu vaistiniu preparatu, būtina atidžiau stebėti terapinę paciento reakciją į varfariną (žr. 4.5 skyrių). Yra žinoma, kad reakcija į varfariną ir reikiama dozavimo schema priklauso nuo genetinių variacijų, susijusių su CYP2C9 ir VKORC1 aleliais, ir tam tikriems pacientams ar etninėms grupėms gali labai skirtis. Varfarino dozę gali tekti koreguoti atsižvelgiant į paciento genotipą. Pacientams, kurių organizme su CYP2C9 susijęs metabolizmas vyksta lėtai, paprastai reikia vartoti mažesnę pradinę ir palaikomąją dozes (žr. 5.2 skyrių). Atsparumas varfarinui būna labai retai. Aprašyti tik pavieniai atvejai. Šiems pacientams gydomajam poveikiui pasiekti reikia 5-20 kartų didesnės varfarino dozės. Jei varfarinas veikia per silpnai, reikia atmesti kitas galimas šio reiškinio priežastis: gydymo režimo nesilaikymą, sąveiką su kitais vaistiniais preparatais ar maistu, taip pat laboratorijos klaidas. Kad išvengtų kumarino nekrozės (žr. 4.8 skyrių) pacientai, kuriems yra įgimtas antitrombozinių baltymų C ir S trūkumas, juos iš pradžių reikia gydyti heparinu. Kartu pradėto vartoti varfarino pradinė dozė neturi viršyti 5 mg. Heparinu reikia gydyti mažiausiai 5-7 dienas, kaip aprašyta aukščiau. Ypač atsargiai šiuo vaistiniu preparatu reikia gydyti senyvus žmones. Būtina įsitikinti, kad pacientas laikysis gydymo režimo ir tiksliai vykdys dozavimo nurodymus. Senyvų žmonių varfarino metabolizmas ir krešėjimo faktorių sintezė kepenyse yra sulėtėję. Todėl jiems varfarinas gali veikti per stipriai. Gydymą reikia pradėti atsargiai (žr. 4.2 skyrių). Varfarino poveikį gali stiprinti hipertirozė, karščiavimas ir dekompensuotas širdies nepakankamumas. Kai yra hipotirozė, varfarino poveikis gali susilpnėti, o kai vidutinio sunkumo kepenų nepakankamumas – sustiprėti. Dėl inkstų nepakankamumo ir nefrozinio sindromo kraujo plazmoje daugėja laisvojo varfarino, todėl, priklausomai nuo gretutinių ligų, varfarino poveikis gali sustiprėti arba susilpnėti. Tokiais atvejais būtina atidžiai stebėti paciento klinikinę būklę ir INR rodmenį. Su antikoaguliantais susijusi nefropatija Pacientams, kurių glomerulų vientisumas yra pakitęs arba kurie anksčiau sirgo inkstų liga, gali pasireikšti ūminis inkstų pažeidimas, galbūt susijęs su pernelyg stiprios antikoaguliacijos ir hematurijos epizodais. Pranešta apie kelis atvejus, pasireiškusius pacientams, kurie nebuvo sirgę inkstų liga. Pacientus, kuriems nustatyti supraterapinis INR ir hematurija (įskaitant mikroskopinę), rekomenduojama atidžiai stebėti ir įvertinti jų inkstų funkciją. Kalcifilaksija Kalcifilaksija yra su odos nekroze pasireiškiantis retas kraujagyslių kalcifikacijos sindromas, susijęs su dideliu mirtingumu. Ji daugiausia pasireiškia galutinės stadijos lėtine inkstų liga sergantiems pacientams, kuriems taikoma hemodializė, ar pacientams su žinomais rizikos faktoriais, pvz., baltymo C arba S stoka, hiperfosfatemija, hiperkalcemija arba hipoalbuminemija. Gauta pranešimų apie retus kalcifilaksijos atvejus, pasireiškusius varfarino vartojantiems pacientams, net ir nesant inkstų ligos. Jeigu diagnozuojama kalcifilaksija, turi būti pradėtas atitinkamas gydymas ir svarstoma dėl gydymo varfarinu sustabdymo. Pagalbinės medžiagos WARFARIN–GRINDEKS sudėtyje yra laktozės monohidrato. Šio vaisto negalima vartoti pacientams, kuriems nustatytas retas paveldimas sutrikimas – galaktozės netoleravimas, visiškas laktazės stygius arba gliukozės ir galaktozės malabsorbcija. WARFARIN-GRINDEKS 5 mg tablečių sudėtyje yra dažiklio Ponso 4R (E124), kuris gali sukelti alergines reakcijas.

Nepageidaujamo poveikio dažnis apibūdinamas taip: labai dažnas (≥ 1/10), dažnas (nuo ≥ 1/100 iki < 1/10), nedažnas (nuo ≥ 1/1 000 iki < 1/100), retas (nuo ≥ 1/10 000 iki < 1/1 000), labai retas (< 1/10 000) ir nežinomas (negali būti apskaičiuotas pagal turimus duomenis). 4 lentelė Nepageidaujamas poveikis Organų sistemų klasės pagal MedDRA | Dažnis | Nepageidaujami poveikiai Kraujagyslių sutrikimai | Dažnas | Kraujavimas Kraujagyslių sutrikimai | Retas | Kumarino nekrozė, purpurinio kojos piršto sindromas Kraujagyslių sutrikimai | Labai retas | Vaskulitas Kvėpavimo sistemos, krūtinės ląstos ir tarpuplaučio sutrikimai | Labai retas | Trachėjos kalcifikacija Virškinimo trakto sutrikimai | Dažnas | Pykinimas, vėmimas, viduriavimas Kepenų, tulžies pūslės ir latakų sutrikimai | Labai retas | Laikinai padidėjęs kepenų fermentų aktyvumas, cholestazinis hepatitas Odos ir poodinio audinio sutrikimai | Labai retas | Laikinoji alopecija, išbėrimas Odos ir poodinio audinio sutrikimai | Nežinomas | Kalcifilaksija Inkstų ir šlapimo takų sutrikimai | Nežinomas | Su antikoaguliantais susijusi nefropatija (žr. 4.4 skyrių) Lytinės sistemos ir krūties sutrikimai | Labai retas | Priapizmas Bendrieji sutrikimai ir vartojimo vietos pažeidimai | Labai retas | Cholesterolio embolija, alerginės reakcijos (dažniausiai pasireiškiančios odos išbėrimu) Dažnas (nuo ≥1/100 iki <1/10) varfarino sukeliamas nepageidaujamas reiškinys – kraujavimo komplikacijos. Apibendrinus duomenis, kraujavimas pasireiškia maždaug 8 % pacientų per metus, iš jų 6 % nedidelio kraujavimo atvejų per metus, 1 % sunkaus kraujavimo atvejų per metus ir 0,25 % kraujavimo pasibaigusio mirtimi atvejų per metus. Dažniausias intrakranijinio kraujavimo rizikos veiksnys yra negydoma ar nekontroliuojama hipertenzija. Kraujavimo tikimybė didėja, kai INR ryškiai viršija viršutinę ribą. Jei kraujuoti pradeda tuomet, kai INR reikiamose ribose, paprastai kartu būna kitas sutrikimas, kurį reikia ištirti. Reta (iki <1/1 000) varfarino vartojimo komplikacija – kumarino nekrozė. Iš pradžių ji pasireiškia pažeistos odos tinimu ir patamsėjimu, paprastai apatinėse galūnėse ar sėdmenyse, tačiau gali būti ir kitose vietose. Vėliau pažeista sritis nekrozuoja. 90 % tokių pacientų yra moterys. Pažeidimas atsiranda 3-10 gydymo varfarinu dieną dėl santykinio antitrombozinių baltymų C ir S trūkumo. Įgimtas šių baltymų trūkumas gali skatinti šią komplikaciją. Todėl šie pacientai pradedami gydyti varfarinu kartu su heparinu iš pradžių skiriant mažą varfarino dozę. Pasireiškus komplikacijai, varfariną reikia nutraukti, o heparinu gydyti tol, kol pažeidimai sugis ar surandės. Dar retesnė gydymo varfarinu komplikacija – purpurinio kojos piršto sindromas. Tokie pacientai paprastai yra vyrai, sergantys ateroskleroze. Manoma, kad varfarinas sukelia kraujavimą į ateromatozinę plokštelę, todėl pasireiškia mikroembolizacija. Simetriniai purpuriniai kojos pirštų ar padų odos pažeidimai sukelia deginantį skausmą. Varfarino vartojimą reikia nutraukti ir pažeidimai paprastai laipsniškai išnyksta. Pranešimas apie įtariamas nepageidaujamas reakcijas Svarbu pranešti apie įtariamas nepageidaujamas reakcijas, pastebėtas po vaistinio preparato registracijos, nes tai leidžia nuolat stebėti vaistinio preparato naudos ir rizikos santykį. Sveikatos priežiūros ar farmacijos specialistai turi pranešti apie bet kokias įtariamas nepageidaujamas reakcijas, tiesiogiai užpildę pranešimo formą internetu Tarnybos Vaistinių preparatų informacinėje sistemoje https://vapris.vvkt.lt/vvkt-web/public/nrvSpecialist arba užpildę Sveikatos priežiūros ar farmacijos specialisto pranešimo apie įtariamą nepageidaujamą reakciją (ĮNR) formą, kuri skelbiama https://www.vvkt.lt/index.php?1399030386, ir atsiųsti elektroniniu paštu (adresu [email protected]).